Neue ACC/AHA-Dyslipidämie-Guidelines und wichtige Daten zum Lipidmanagement

Unter dem Motto „Lower is better for longer“ empfehlen die neuen Dyslipidämie- Guidelines der amerikanischen Fachgesellschaften ACC und AHA eine Messung des LDL-Cholesterins bereits im Kindesalter. Ein neuer Risikorechner wurde vorgestellt und Zielwerte neu definiert. Mehrere im Rahmen des ACC.26-Kongresses vorgestellte Arbeiten weisen ebenfalls auf die klinische Bedeutung eines aggressiven Lipidmanagements hin.

Das American College of Cardiology (ACC) und die American Heart Association (AHA) haben ihre zuletzt 2018 publizierten Empfehlungen für das Lipidmanagement an den aktuellen Evidenzstand und die heute verfügbaren Therapien angepasst.¹ Das Motto: „Lower is better for longer.“ Die neue Guideline empfiehlt möglichst frühes Testen, um atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen wirksam verhindern zu können. Die Säulen der Prävention sind gesunde Ernährung („heart-healthy diet“), Sport und Bewegung, ein normales Körpergewicht, guter Schlaf, Stress-Management und die Vermeidung von Tabakprodukten.

Screening auf Dyslipidämie sollte früh beginnen. Gemäß der neuen Guideline im Alter zwischen neun und elf Jahren, um Fälle von familiärer Hypercholesterinämie und anderen Lipidstörungen zu identifizieren. Bei Kindern mit entsprechender Familienanamnese wird dieses Screening bereits mit zwei Jahren empfohlen. Ein Lipidprofil soll in jedem Fall im Alter von 19 Jahren erstellt und in der Folge alle fünf Jahre wiederholt werden. Bestehen kardiovaskuläre Risikofaktoren, sind engmaschigere Kontrollen indiziert. Eine lipidsenkende Therapie mit einem Statin soll ab dem Alter von 30 begonnen werden, sofern das LDL-C über 160mg/dl liegt, die Familienanamnese frühe kardiovaskuläre Erkrankungen zeigt oder das 30-Jahres-Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung hoch ist.

Zur individuellen Risikoabschätzung empfiehlt die Guideline den PREVENT (Predicting Risk of CVD Events) Calculator der American Heart Association:

• https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator

Der Rechner erlaubt die Abschätzung des Risikos, innerhalb von zehn Jahren eine atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (ASCVD), eine kardiovaskuläre Erkrankung jeder Art (CVD) oder eine Herzinsuffizienz zu entwickeln. Für die Entscheidung zu einer lipidsenkenden Therapie bzw. für die Wahl der Therapieziele soll das ASCVD-Risiko herangezogen werden. Der Calculator soll ab dem 30. Lebensjahr eingesetzt werden, wobei im Alter zwischen 30 und 50 nicht nur das 10-Jahres-Risiko, sondern auch das 30-Jahres-Risiko evaluiert werden soll.

Die Kategorien für das 10-Jahres-Risiko wurden neu definiert. Niedriges Risiko bedeutet jetzt drei Prozent (früher: 5%); von Borderline-Risiko spricht man zwischen drei und fünf Prozent (früher: 5 bis 7%); ein mittleres Risiko besteht zwischen fünf und zehn Prozent (früher: 7,5 bis <20%) und hohes Risiko bedeutet jetzt zehn Prozent (früher: 20% oder höher)

Die Bestimmung des Lipoprotein(a)-Spiegels wird einmal im Leben empfohlen, um Personen mit entsprechendem Risiko zu diagnostizieren. Ab einem Spiegel von 50mg/dl (125nmol/l) ist das Risiko für eine kardiovaskuläre Herzerkrankung um den Faktor 1,4 erhöht, ab 100mg/dl verdoppelt und ab 180mg/dl vervierfacht. Es gibt aktuell keine Möglichkeit, Lp(a) zu senken. Daher wird bei erhöhtem Lp(a) empfohlen, auf strenge Kontrolle des LDL-Cholesterins zu achten und auch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren im Auge zu behalten und bei Bedarf streng einzustellen. Die Bestimmung von Apolipoprotein B (apoB) und des Kalzium-Scores werden ebenfalls als sinnvoll im Sinne einer genaueren Abschätzung des individuellen Risikos erachtet.

Eine lipidsenkende Therapie kann laut Guideline bereits bei Borderline-Risiko begonnen und sollte in Erwägung gezogen werden bei mittlerem Risiko. Anzustreben sind nicht nur prozentuelle Reduktion des LDL-C, sondern auch absolute Zielwerte, nämlich unter 100 mg/dl bei Personen, die keine klinischen Anzeichen von ASCVD ausweisen und mit dem PREVENT Risk Calculator in die Kategorien niedrig, borderline oder mittel fallen. Ergibt die Berechnung ein hohes Risiko, liegt aber noch keine klinische ASCVD vor, so soll ein LDL-Ziel von 70mg/dl angestrebt werden. Bei klinischer ASCVD heißt das Ziel 55 mg/dl. Damit solche Ziele erreicht werden können, gibt die Guideline auch Empfehlungen zum Einsatz der neuen LDL-C-senkenden Therapien Ezetimib, Bempedoinsäure und PCSK9-Inhibitoren (PCSK9i).

In der Leitlinie wird betont, dass bei erhöhten Triglyzeriden ein Fibrat oder Icosapent-Ethyl eingesetzt werden können, diese ein Statin jedoch nicht ersetzen sollen. Die Methode der Wahl für das Management hoher Triglyzeridspiegel sind Lebensstilmaßnahmen. Patient:innen mit Triglyzeriden ab 1000mg/dl sollen einer Ernährungsberatung bzw. -therapie zugewiesen werden. Besteht ein „cardiovascular-kidney-metabolic“(CKM)-Syndrom kann dies auch bereits bei deutlich niedrigeren Triglyzeridwerten hilfreich sein.

Aggressive Senkung des LDL-Cholesterins auch ohne KHK

Mehrere im Rahmen des ACC.26 präsentierte Arbeiten bestätigen den aggressiven Zugang der neuen Guideline. So wurde in einer Subgruppenanalyse der Studie VESALIUS-CV gezeigt, dass der PCSK9i Evolocumab das Herz-Kreislauf-Risiko von Patient:innen mit Diabetes auch dann senkt, wenn keine bekannte Atherosklerose besteht. Für die Subgruppenanalyse wurden die Daten von 3655 VESALIUS-CV-Teilnehmer:innen analysiert, die unter Diabetes litten, aber keine bekannte signifikante Atherosklerose aufwiesen. Die Analyse hatte zwei Endpunkte, nämlich die Kombination aus Tod durch koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt oder ischämischen Schlaganfall und zum anderen die Kombination aus Tod durch koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt oder ischämischen Schlaganfall sowie Bedarf nach Revaskularisierung. Evolocumab zeigte Wirksamkeit hinsichtlich beider Endpunkte. Nach einer mittleren Beobachtungszeit von 4,8 Jahren war die Rate beider primärer Endpunkte in der Evolocumab-Gruppe im Vergleich zu Placebo um jeweils 31% reduziert (Abb. 1). Die Studie wurde zeitgleich mit der Präsentation in JAMA publiziert.²

Abb. 1: Evolocumab reduziert das relative Risiko für den 3-Punkt-MACE um 31%

Direkter Vergleich zeigt Vorteile für niedrigeres LDL-C-Ziel

In der Studie Ez-PAVE wurden in einem randomisierten Head-to-Head-Design die LDL-C-Ziele von 55mg/dl und 70mg/dl verglichen. In die an 17 Zentren in Südkorea durchgeführte Studie wurden rund 3000 Patient:innen mit atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung eingeschlossen und randomisiert auf eines der beiden LDL-C-Ziele hin behandelt. Die Lipidsenkung erfolgte gemäß den koreanischen Guide-lines mit Statinen, Ezetimib und PCSK9i.

Innerhalb von drei Jahren trat der kombinierte primäre Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Herzinfarkt, Revaskularisierung oder Hospitalisierung wegen instabiler Angina pectoris bei 6,6% der Patient:innen ein, die auf das LDL-C-Ziel von weniger als 55mg/dl hin behandelt wurden – im Vergleich zu 9,7% der Patient:innen mit LDL-C-Ziel von 70mg/dl, was einer Risikoreduktion von 33% zugunsten der aggressiveren Behandlung entspricht. Ez-PAVE zeigte damit einen signifikanten Vorteil für das niedrigere LDL-C-Ziel, der vor allem durch eine Reduktion von nichttödlichen Myokardinfarkten und Revaskularisierungen in der aggressiver behandelten Gruppe getrieben wurde. Auch der Komposit-Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall trat in der Gruppe mit dem niedrigeren LDL-C-Ziel signifikant seltener ein (2,3% vs. 3,6%). Ez-PAVE wurde zeitgleich mit der Präsentation publiziert.³

Aktuelle Daten wurden für den oralen PCSK9i Enlicitid präsentiert. In der Studie CORALreef AddOn wurde Enlicitid vor dem Hintergrund einer Statintherapie mit Bempedoinsäure oder Ezetimib sowie Bempedoinsäure plus Ezetimib verglichen. Primärer Endpunkt war die Veränderung des LDL-C-Spiegels in Prozent. Über eine Beobachtungszeit von 56 Tagen erwies sich Enlicitid gegenüber allen Vergleichsgruppen als signifikant überlegen. Bei Behandlungsbeginn lag das LDL-C in allen Gruppen bei rund 90mg/dl. Enlicitid erwies sich mit einer Senkung des LDL-C um 64,6% gegenüber allen drei Vergleichstherapien als signifikant überlegen. Auch mit der Kombination von Bempedoinsäure plus Ezetimib wurde lediglich eine LDL-C-Reduktion um 36,5% erreicht, mit den Einzelkomponenten entsprechend weniger. Enlicitid zeigte Überlegenheit auch in der Reduktion von Apolipoprotein B und Non-HDL-Cholesterin. Zudem senkte Enlicitid Lipoprotein(a) um 26,2%, während die Vergleichsgruppen keinen Effekt auf Lp(a) hatten. Die Nebenwirkungs- und Abbruchraten waren in allen Armen vergleichbar und niedrig.⁴