Das „akute Stresssyndrom“ nach Myokardinfarkt und seine langfristigen Folgen

Mag. Dr. Omid Amouzadeh-Ghadikolai, Psychiater und Geschäftsführer der Gesellschaft zur Förderung seelischer Gesundheit (GFSG), hat gemeinsam mit Assoz. Prof. Priv.-Doz. Mag. Dr. Andreas Baranyi von der Medizinischen Universität Graz eine Studie mit Herzinfarktpatient:innen an der Universitätsklinik für Innere Medizin der MedUni Graz durchgeführt. Bereits wenige Tage nach einem Herzinfarkt zeigten viele Patient:innen Beeinträchtigungen des psychischen Wohlbefindens. JATROS Neurologie & Psychiatrie hat mit den Autoren gesprochen.

Als Psychiater haben Sie normalerweise eher selten mit einem Herzinfarkt zu tun. Wie kam die Idee zur aktuellen Studie?

O. Amouzadeh-Ghadikolai: Die Studie entstand aus einer Kollaboration mit der Universitätsklinik für Innere Medizin der Medizinischen Universität Graz. Bei klinischen Untersuchungen mit Patient:innen, die einen Herzinfarkt erlitten hatten, stellten wir in unmittelbarer zeitlicher Nähe fest, dass das psychische Wohlbefinden oftmals beeinträchtigt war. Diese Beeinträchtigungen haben wir später als „allgemeine Stressreaktion“ gewertet. Daraus entstand die Forschungsfrage, ob die Stresserscheinung bestehen bleibt und sie sich im Verlauf weiterentwickelt zu Depressionen und posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS).

Möchten Sie kurz umreißen, wie Sie genau vorgegangen sind?

O. Amouzadeh-Ghadikolai: Fünf Tage nach dem Herzinfarkt haben wir Patient:innen, die zuvor einer psychologischen Untersuchung zugestimmt haben, aufgesucht und ihnen eine ausführliche klinisch-psychologische Testbatterie vorgelegt. Zusätzlich haben wir somatische und soziodemografische Parameter sowie allgemeine Lebensumstände erhoben. Sechs Monate später haben wir eine spezifische Testung zur Diagnose eines eventuellen depressiven Zustandsbildes und/oder einer posttraumatischen Belastungsstörung durchgeführt. Dies wurde mit einem psychiatrischen Interview ergänzt, um diagnostische Sicherheit zu erlangen.

Wie viele Patient:innen, die Sie aufgesucht haben, hat das betroffen?

O. Amouzadeh-Ghadikolai: Einschließen konnten wir 129 Patient:innen. Von diesen 129 Patient:innen haben 6 Monate später über 50% depressive Symptome entwickelt – in verschiedenen Schweregraden: leicht, mittel bis schwer. Ungefähr 14–15% haben eine PTBS entwickelt. Dabei war ein interessanter Zusammenhang festzustellen: Eine voll ausgebildete PTBS trat meist in Verbindung mit einer depressiven Symptomatik auf. Wir haben daher die PTBS-Symptomatik als eine komorbide Symptomatik einer Depression gewertet. Das war beachtlich. Wir haben damit sogar etwas höhere Zahlen als andere Studien nachweisen können. Andere Untersuchungen testeten meist erst 1 Jahr oder gar erst 2 Jahre nach dem Ereignis. Höchstwahrscheinlich ist nach dieser Dauer bei vielen Betroffenen die Symptomatik wieder am Abflauen.

A. Baranyi: 5 Tage nach dem Herzinfarkt konnten wir bei ungefähr 40% der Patient:innen eine psychische Ausnahmesymptomatik feststellen. Bei dieser sahen wir häufig eine depressive Verstimmung – aber da die zeitliche Dimension nicht erfüllt war, kann noch keine Diagnose im Sinne des ICD-11 gestellt werden. Darum werteten wir diese Symptomatik als „allgemeine psychische Stressreaktion“. Wir sahen früh erste Symptome wie Intrusionen, Vermeidungsverhalten, Hyperarousal und Angstzustände, Symptome, wie sie auch bei einer PTBS zu finden sind. Die Analyse zeigt, dass Patient:innen, die mit einer allgemeinen Stressreaktion reagieren, eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit haben, in weiterer Folge eine Depression und/oder eine PTBS zu entwickeln.

Bei den 129 Patient:innen waren auch jene dabei, die zuvor psychisch unauffällig waren?

A. Baranyi: Genau, es gab keine Vorauswahl. Wir haben in dem Untersuchungszeitraum alle angesprochen, die wir erreichen konnten. Die Altersverteilung entspricht dabei jener anderer Vergleichsstudien. Viele Patient:innen hatten bereits ein höheres Lebensalter. Zudem zeigte sich die übliche Geschlechtsverteilung der Herzinfarktpatient:innen mit einem Überhang männlicher Studienteilnehmer.

Sie haben den Faktor Alter angesprochen. Inwiefern ist das Gesehene von einer Altersdepression abgrenzbar?

O. Amouzadeh-Ghadikolai: Wir haben keinen Zusammenhang mit dem Alter feststellen können und man kann es von einer Altersdepression insofern unterscheiden, als die Symptomatik eindeutig als ein reaktiver Prozess zu begreifen war. Zudem wurden Patient:innen, die bereits vor dem Herzinfarkt depressiv waren, aus der Studie ausgeschlossen. Was sich allerdings zeigte: Wenn jemand im Vorfeld bereits eine depressive Episode oder eine andere psychiatrische Erkrankung hatte, war für die Person das Risiko sowohl für die akute psychische Stressreaktion als auch die Folgeerkrankung erhöht. Auch wenn Personen, die mit Psychopharmaka behandelt wurden, eigentlich stabil waren und lange keine depressive Episode gehabt hatten, hatten sie trotzdem ein erhöhtes Risiko, sich psychisch zu verschlechtern. Die Art der Verarbeitung des Herzinfarkts, sprich psychologische Faktoren, spielt eine Rolle dabei, ob jemand an einer akuten Stressreaktion nach einem Myokardinfarkt leidet oder im Verlauf eine Depression entwickelt.

Sie haben bereits mehrere Warnzeichen erwähnt. Auf welche Warnzeichen sollten behandelnde Ärzte und Ärztinnen achten?

O. Amouzadeh-Ghadikolai: Die Warnzeichen auf psychischer Ebene sind erstens frühe Angstsymptome, depressive Verstimmung, Antriebshemmung, Schlafstörungen, Appetitverlust, aber auch Symptome, wie man sie bei einer PTBS findet: Hyperarousal ist hier hervorzuheben, das ein Subtyp der Patient:innen deutlich zeigte. Zweitens Vermeidungsverhalten, wenn ein Patient beispielsweise nur wenig über die aktuelle Erkrankung reden will, und drittens Intrusionen, also Gedankenbilder des Ereignisses. Wenn der Patient z.B. die Umstände, wie er im Rettungswagen lag, wieder erinnert. Wenn so etwas vorliegt, sollte frühzeitig psychosoziale Hilfe angeboten werden.

Gibt es Risikofaktoren, auf die man achten sollte?

A. Baranyi: Als Risikofaktoren gelten das weibliche Geschlecht und das Vorliegen einer psychiatrischen Vorerkrankung in der Vergangenheit. Und – ebenfalls interessant – Personen, die alleine leben, haben ein höheres Risiko. Psychosoziale Maßnahmen und Strukturen, die in Österreich bereits etabliert sind, könnten hier helfen.

Welche flankierenden Maßnahmen sehen Sie geboten?

O. Amouzadeh-Ghadikolai: Grundsätzlich muss man sagen – die Literatur geht auch in die Richtung –, dass es nötig ist, die Patient:innen nicht nur auf der somatischen Ebene zu behandeln, sondern die Psyche mitzuerfassen und zu berücksichtigen sowie gegebenenfalls mitzubehandeln. Das ist aber nicht nur Sache des zuständigen Arztes, sondern des gesamten Klinikpersonals. Dass man an den Tagen unmittelbar nach einem Herzinfarkt kontrolliert, ob jemand von einer starken allgemeinen Stressreaktion betroffen ist. Dabei können Screeningtools nützlich sein. Sollten Symptome vorliegen und ein hoher Leidensdruck bestehen, könnte man die Patient:innen einem psychiatrischen Konsiliardienst vorstellen. Bei vielen Patient:innen scheint die Symptomatik im Verlauf abzuflauen.

A. Baranyi: Allerdings muss man betonen: Alle Studien, die Depressionen, Angsterkrankungen und PTBS nach einem Herzinfarkt untersucht haben, zeigen übereinstimmende Effekte innerhalb der ersten zwei Jahre nach einem Herzinfarkt.Dieser Zeitraum ist die entscheidende Zeit für eine Rehabilitation und eine Umstellung der Lebensgewohnheiten. Psychische Erkrankungen erschweren dies oft und verunmöglichen geradezu, dass man die Lebensgewohnheiten umstellt, etwa dass man sich besser ernährt. Wenn man einen unzureichenden Antrieb hat, kann das sehr schwierig sein. Insgesamt zeigt sich, dass unbehandelte Depressionen und PTBS in der Folge eines Herzinfarkts ein erhöhtes kardiales Risiko verursachen, ähnlich wie die klassischen kardiologischen Risikofaktoren. Eine Nichtbeachtung wäre, als würde man den Blutdruck nach einem Herzinfarkt unzureichend einstellen oder den Cholesterinwert unberücksichtigt lassen. Darum ist es wirklich erforderlich, dass man sich dieses Themas annimmt.

Nachdem Sie die Studie in Graz durchgeführt haben: Gibt es dort schon erste Maßnahmen, um die betreffenden Patient:innen aufzufangen?

O. Amouzadeh-Ghadikolai: Durchaus, wir führen im Bereich der Gesellschaft zur Förderung seelischer Gesundheit (GFSG) psychosoziale Beratungsstellen und Ambulatorien ebenso wie aufsuchende mobilpsychiatrische Dienste. Wir sind dabei, zu etablieren, dass diese Strukturen systematisch genutzt werden. In einer Folgearbeit entwickeln wir zudem ein Screeninginstrument, das in der Kardiologie eingesetzt werden könnte.

Sie haben oft auf die Literatur in diesem Bereich verwiesen: Haben Sie grundsätzlich das Gefühl, dass genügend Bewusstsein in der Fachschaft dafür da ist, dass viele Patient:innen nach einem Herzinfarkt eine Depression oder eine posttraumatische Belastungsstörung entwickeln?

A. Baranyi: Das Bewusstsein ist nun zwar stärker vorhanden als in der Vergangenheit, dennoch sollte der biopsychosoziale Ansatz ein wichtiger Teil des Behandlungskonzepts sein und werden.

Was mich zum Schluss noch interessieren würde: Gibt es einen Zusammenhang zwischen den kardiologischen Parametern des Myokardinfarkts bzw. dem Verlauf der Akutbehandlung und den psychischen Folgen?

A. Baranyi: Wir haben sehr viele somatische Faktoren untersucht, am Ende konnten wir jedoch keinen Zusammenhang sehen. Andere Studien kamen zu ähnlichen Ergebnissen.

Dabei haben Patient:innen, die intensivmedizinisch betreut wurden, generell ein erhöhtes Risiko für posttraumatische Belastungsstörungen. Inwiefern spiegelt sich das hier wider?

O. Amouzadeh-Ghadikolai: In dem Patient:innenkollektiv sind sehr viele intensivmedizinisch behandelt worden. Man findet ähnliche Situationen auch beim Schlaganfall und anderen Akuterkrankungen. Viele Studien zeigen, dass eine intensivmedizinische Behandlung das PTBS-Risiko erhöht. Herzerkrankungen lösen oft viele Ängste und Traumafolgestörungen aus.

Das Herz ist besonders symbolträchtig. Wenn man in der Herzgegend einen Schmerz verspürt, dann bekommt man schnell Panikgefühle. Diese Angst ist stärker ausgeprägt als bei anderen Organsystemen aufgrund der hohen Symbolkraft des Herzens für die körperliche Gesundheit.

Vielen Dank für das Gespräch!

Literatur