Update zu Harntraktinfektionen

Angesichts der Häufigkeit von Harnwegsinfekten („urinary tract infections“, UTI) im klinischen Alltag ist eine kontinuierliche Reflexion über Neuerungen und Verbesserungen in der Diagnostik, Therapie und Sicherheit der Behandlung notwendig.

I. Paradigmenwechsel in der Klassifikation und Diagnostik

• Lokalisierte vs. systemische UTI: Die alte Unterscheidung (kompliziert vs. unkompliziert) wird durch eine anatomisch-klinische ersetzt. Eine lokalisierte UTI (Zystitis) ist auf die Blase begrenzt, während eine systemische UTI durch Allgemeinsymptome (Fieber, Schüttelfrost) definiert ist. Diese Logik gilt nun unabhängig vom Geschlecht des Patienten.

• Revolution der Keimidentifikation mittels targeted Next-Generation-Sequencing (tNGS) wird als Gamechanger präsentiert. Im Vergleich zur traditionellen Kultur (ca. 61Stunden) liefert tNGS Ergebnisse in etwa 13 Stunden. Besonders wichtig ist die Fähigkeit, polymikrobielle Infektionen (in 55% der Proben nachgewiesen) sowie Pilze und Ureaplasmen zu identifizieren, die bei Standardkulturen oft unentdeckt bleiben.

• Asymptomatische Bakteriurie (ASB): Die Datenlage festigt sich, dass ASB keine zukünftigen Harnwegsinfektionen voraussagt. Die Empfehlung lautet weiterhin: nicht screenen, nicht behandeln – außer bei Schwangeren und vor Eingriffen mit Schleimhautverletzungen.

II. Optimiertes Management der Pyelonephritis

Die Therapie der Pyelonephritis wird kürzer und präziser:

Antibiotikastrategie:

• Ohne Sepsis: Fokus auf Cephalosporine der 3./4. Generation, Piperacillin-Tazobactam oder Fluorchinolone.

• Mit Sepsis: Carbapeneme rücken an die erste Stelle.

• „Short Course“-Therapie: Studien zeigen, dass bei klinischer Besserung eine Behandlungsdauer von 5–7 Tagen (bei Fluorchinolonen) bzw. 7 Tagen (bei anderen Substanzen) ausreicht. Dies gilt selbst für Patienten mit einer gramnegativen Bakteriämie, bei denen früher meist 14 Tage behandelt wurde.

• Risikoeinschätzung im CT: Das „perinephric fat stranding“ (PFS) dient als wichtiger radiologischer Marker. Das Fehlen ist ein verlässlicher Indikator für ein geringeres Risiko eines septischen Schocks.

III. „Emerging threats“: Pilzinfektionen & Resistenzen

Ein völlig neues Kapitel der Leitlinien widmet sich urologischen Pilzinfektionen:

• Candida als nosokomiales Problem: Candidaspezies sind bereits der dritthäufigste Erreger bei Klinikpatienten (ca. 10% der Urinproben). Besonders gefährdet sind Patienten nach großen Eingriffen wie der radikalen Zystektomie und Menschen mit Diabetes, v.a. unter SGLT-2-Inhibitor-Therapie.

• Resistenzentwicklung: Die Resistenz gegen Fluconazol ist bei Urinisolaten massiv gestiegen (von 6,8% auf fast 30%). Eine Speziesidentifizierung ist daher zwingend erforderlich.

Warnung vor Candida auris: die neue urologische Bedrohung

Candida auris ist hochresistent (90% gegen Fluconazol und 30–40% gegen Amphotericin B) und geht mit einer Mortalität von 30–60% bei invasiven Infektionen einher.

• Erstmals 2009 beschrieben, erlebte der Keim während der Covid-19-Pandemie einen massiven Schub.

• Hotspots in Europa: Die Daten des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) von 2023 zeigen eine starke Konzentration in Italien (712 Fälle), Griechenland (852 Fälle) und Spanien (1107 Fälle).

• In Österreich und Deutschland sind die Fallzahlen (noch) sehr niedrig.

• Überlebensstrategie: Der Pilz kann durch Sporenbildung wochenlang auf Oberflächen überleben und besiedelt bevorzugt die Haut (Achseln, Leisten) sowie den Harntrakt.

• Diagnostische Hürde: Herkömmliche Labormethoden versagen oft und für eine sichere Identifizierung ist eine Bestätigung mittels PCR oder MALDI-TOF-Massenspektrometrie erforderlich.

• Therapie der Wahl: Als Erstlinientherapie werden Echinocandine (z.B. Caspofungin) empfohlen.

IV. Sicherheit und Toxizität in der Urologie

Nephrotoxizität verstehen:

• Trimethoprim verursacht eine Pseudoniereninsuffizienz durch Hemmung der Kreatininsekretion (Anstieg um 10–30%), was nach Absetzen reversibel ist.

• Aminoglykoside (z.B. Gentamicin): Die Toxizität ist kumulativ. Eine Einmaldosis führt zu geringerer tubulärer Aufnahme und zeigt in Studien (1500 Patienten) kein erhöhtes Risiko für Nierenschäden.

• Betalaktame können eine immunvermittelte akute interstitielle Nephritis (AIN) auslösen, oft begleitet von Fieber, Hautausschlag und Eosinophilie.

• Fluorchinolone: Die EU-weiten Einschränkungen (Rote-Hand-Briefe) seit 2019 bestehen weiter. Interessanterweise zeigt eine retrospektive Analyse, dass die strengen Warnungen in vielen Ländern nur einen moderaten Einfluss auf die tatsächliche Verschreibungspraxis hatten.

V. Prävention bei Prostatabiopsien

Aufgrund steigender Resistenzen (AMR) wird der Prozess der Biopsie wie folgt definiert:

1. Erste Wahl: transperineale Biopsie (deutlich geringeres Infektionsrisiko).

2. Zweite Wahl (transrektal): nur mit Povidon-Jod-Vorbereitung und einer auf Rektalabstrichen basierenden (gezielten) oder augmentierten Prophylaxe (Kombination aus zwei Klassen).

Literatur: