Changement de mentalité: la smarter medicine est-elle une phrase vide de sens ou une nécessité raisonnable?

Le mouvement «smarter medicine» a fait prendre conscience que plus d’interventions médicales ne conduit pas toujours à une meilleure santé, mais que cela peut au contraire nuire aux patient·es. Lors du congrès du CMPR, le Pr Dr méd. Thomas Rosemann, de l’Institut de médecine de premier recours de l’Université de Zurich, a cité des exemples typiques de traitements médicaux excessifs ou inappropriés et l’une des principales causes de ce phénomène.

La croyance selon laquelle «plus, c’est mieux» en médecine est très répandue dans la population. Le Pr Dr méd. Thomas Rosemann, chef de l’Institut de médecine de premier recours de l’Université de Zurich, conteste cette affirmation: «il est parfois ‹smarter› de recourir à moins d’interventions médicales.»

Le nombre de cathétérismes cardiaques effectués en Suisse est un exemple de traitement médical excessif. «Il est indéniable que le cathéter cardiaque constitue une énorme innovation qui, en particulier lorsqu’il est associé à la mise en place d’un stent, a permis de sauver la vie de très nombreuses personnes», a souligné l’intervenant. Pour déterminer dans quels cas un cathétérisme cardiaque est indiqué, il existe des directives claires.¹ Celles-ci recommandent d’abord un diagnostic de base, puis la détermination de la probabilité pré-test. L’indication d’un cathétérisme cardiaque est posée lorsque la probabilité pré-test est supérieure à 85%.

La procédure se déroule toutefois souvent différemment dans la pratique, comme l’a montré une étude rétrospective menée auprès des assuré·es de la caisse-maladie Helsana. Pour 37,5% des 2714 assuré·es ayant subi un cathétérisme cardiaque électif, aucun des tests préliminaires non invasifs et à moindre risque qui auraient pu fournir des informations sur la probabilité d’une ischémie coronarienne, tels qu’un ECG d’effort, une échocardiographie ou une TDM cardiaque, n’avait été réalisé au préalable.² L’impression selon laquelle un nombre excessif de cathétérismes cardiaques inutiles sont réalisés en Suisse est renforcée davantage par une analyse effectuée dans des hôpitaux suisses, qui a révélé que jusqu’à 60% des patient·es ne présentaient pas de résultat nécessitant une intervention. «Cette proportion devrait être beaucoup plus faible si la probabilité pré-test était correctement déterminée», a déclaré T. Rosemann. La forte variation des cathétérismes cardiaques est un autre indice de traitement inapproprié. «En temps normal, on peut supposer que la fréquence d’une intervention ne subit pas de grande variation au sein d’un pays ou d’une population», a-t-il ajouté. En Suisse, la variation est toutefois élevée et corrélée au nombre de cardiologues dans une région. En d’autres termes, il existe une demande induite par l’offre.

Les traitements inappropriés sont fréquents en orthopédie

L’un des taux les plus élevés d’interventions non indiquées est enregistré dans la discipline de l’orthopédie. Le contexte de ce phénomène est probablement la conception mécaniste de l’appareil locomoteur qui était autrefois répandue. En effet, il est associé à la croyance que la correction des modifications mises en évidence par l’imagerie conduit également à la suppression des symptômes potentiels. L’exemple du «shaving» du cartilage sous arthroscopie en cas d’arthrose du genou montre notamment que ce n’est souvent pas le cas. En 2002, une étude prospective pionnière a été publiée dans le New England Journal of Medicine. Outre les deux bras de comparaison avec débridement arthroscopique du cartilage et lavage arthroscopique, elle comprenait pour la première fois un bras de contrôle avec chirurgie placebo.³ Après une période d’observation de deux ans, aucune différence n’a été constatée en termes de douleur et de fonction entre les deux interventions comparées et la chirurgie placebo. Le résultat a conduit à la suppression de l’arthroscopie thérapeutique du catalogue des prestations en Allemagne et à son non-remboursement par les caisses-maladie. Les patient·es privé·es sont exclu·es de cette règle.

Le traitement arthroscopique en cas de lésion dégénérative du ménisque est également devenu obsolète. Une étude parue en 2017, qui comparait les bénéfices et les risques du débridement arthroscopique du ménisque à ceux d’une thérapie conservatrice, n’a montré aucune différence à long terme en termes de douleur et de fonction.⁴ Contrairement à l’intervention arthroscopique, aucune complication telle que des maladies thrombo-emboliques veineuses ou des infections n’était survenue sous thérapie conservatrice. En Allemagne, le traitement a entre-temps été supprimé du catalogue des prestations. En Suisse, le traitement arthroscopique des lésions dégénératives du ménisque continue d’être pratiqué, comme l’a montré une enquête de la caisse-maladie Helsana. Aucune différence n’a par ailleurs été observée à 12 mois en termes de douleur et de fonction entre le traitement arthroscopique et la physiothérapie dans le traitement des lésions traumatiques du ménisque.⁵

Selon l’intervenant, les preuves en faveur d’une ligamentoplastie du croisé sont en outre peu nombreuses. Une revue systématique incluant une méta-analyse a montré que le fait que le traitement de première intention soit chirurgical ou conservateur ne faisait pas de différence en termes de fonction du genou (auto-déclarée).⁶

Une étude en groupes parallèles multicentrique, randomisée, contrôlée par placebo menée chez des patient·es souffrant d’un syndrome de conflit de l’épaule est parvenue à une conclusion similaire. Le suivi sur six mois a montré que les traitements comparés, décompression arthroscopique par rapport à absence de traitement, n’ont pas entraîné de différence cliniquement significative.⁷

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Fig.1: Pour de nombreux problèmes de genou, la thérapie conservatrice donne un résultat comparable à l’intervention chirurgicale

L’exemple des douleurs dorsales montre qu’un effort plus important ne conduit pas forcément à un plus grand succès. «On le sait, les limitations fonctionnelles et les douleurs s’atténuent avec le temps, indépendamment du traitement», explique T.Rosemann. Après approximativement 20 jours, environ 15 à 20% des personnes concernées souffraient encore de douleurs. Une comparaison entre les médecins traitants révèle que les orthopédistes ont obtenu le même résultat que les médecins de premier recours en utilisant significativement plus de mesures diagnostiques telles que des examens d’imagerie et des hospitalisations. T.Rosemann a plaidé pour une certaine retenue dans le diagnostic des douleurs dorsales. Pour justifier sa position, il a fait référence aux résultats d’une revue systématique qui a démontré que les modifications dégénératives de la colonne vertébrale, telles que les protrusions/bombements discaux, etc., augmentent avec l’âge et sont souvent asymptomatiques.⁸ «Si les patient·es se plaignent de douleurs dorsales, on établit alors souvent un lien de cause à effet et on traite en conséquence», a déclaré l’intervenant.

Les traitements médicaux excessifs sont aussi un sujet de préoccupation en médecine de premier recours

Les traitements médicaux excessifs ou inappropriés ne concernent pas seulement la médecine spécialisée, mais aussi la médecine de premier recours. La prescription de vitamine D pour la prévention des fractures osseuses, des tumeurs malignes et des maladies cardiovasculaires en est un exemple. «Il est scientifiquement prouvé depuis longtemps que la supplémentation en vitamine D n’a aucun effet positif sur le risque de fracture», a déclaré T. Rosemann, en se référant aux résultats d’une grande méta-analyse portant sur plus de 50000 participant·es âgé·es de 52 à 80 ans.⁹

Elle n’a pas non plus d’effet sur la survenue de tumeurs invasives et de maladies cardiovasculaires, comme l’a montré une étude publiée dans le New England Journal of Medicine.¹⁰ En 2017, la prescription de préparations à base de vitamine D et le dosage de la vitamine D ont généré à eux seuls des coûts supérieurs à 130 millions de francs pour l’assurance maladie. Sur la base des résultats d’une évaluation des technologies de la santé (Health Technology Assessment), l’Office fédéral de la santé publique a introduit une limite pour la prise en charge du dosage de la vitamine D à partir du 1^er juillet 2022.

La substitution en fer est un autre sujet très discuté. «Les preuves du bénéfice apporté par la substitution en fer sont faibles», a déclaré T. Rosemann. Les études ont été financées en grande partie par les fabricants des préparations à base de fer. Même dans ces études, des effets placebo prononcés ont été observés.¹¹ On peut uniquement s’attendre à un effet de la substitution en fer sur la fatigue à partir de valeurs de ferritine sérique <15ng/ml, comme l’a montré une étude menée chez des femmes préménopausées.¹²

Les mesures susmentionnées ne sont que quelques exemples de certaines disciplines: «les traitements médicaux excessifs concernent tous les domaines de la médecine», a souligné T. Rosemann. En médecine, plus n’est pas forcément mieux, mais souvent «less is more». Dans de nombreux cas, les facteurs derrière les traitements médicaux excessifs sont des incitations financières défavorables: on a recours aux traitements qui sont remboursés et inversement. Ces traitements excessifs constituent une charge financière importante pour le système de santé et peuvent en outre nuire à la santé des patient·es. «Les médecins de premier recours jouent un rôle important en tant que défenseurs de l’intérêt des patient·es», a-t-il déclaré.