Changement de paradigme dans le traitement

Lors FOMF Update médecine interne, le Dr méd. Tino Schneider, médecin adjoint en pneumologie à l’Hôpital cantonal de Saint-Gall, HOCH Health Ostschweiz, a présenté l’état actuel du diagnostic et du traitement du pneumothorax, à la lumière de la mise à jour publiée récemment.¹

En cas de pneumothorax, de l’air pénètre dans l’espace pleural et le poumon se décolle de la paroi thoracique. Les symptômes typiques sont des douleurs thoraciques unilatérales, lancinantes et d’apparition soudaine, un essoufflement, év. une toux sèche irritative ainsi que des douleurs à l’épaule. Les symptômes sont variables et peuvent être d’intensité différente. Un pneumothorax spontané primaire n’entraînant qu’un faible décollement pulmonaire peut également passer inaperçu. En cas de pneumothorax important, on observe une diminution des mouvements de la paroi thoracique, une atténuation des bruits respiratoires et un tympanisme à la percussion. Les personnes concernées peuvent présenter une instabilité hémodynamique: une tachycardie >135/min, une hypotension et une cyanose sont des signes d’alerte. Il faut alors envisager un pneumothorax sous tension et agir immédiatement. T. Schneider a souligné que la clinique prime sur l’imagerie. Le déplacement controlatéral de la trachée et du médiastin est normal en cas de pneumothorax et n’indique pas la présence d’un pneumothorax sous tension.^2,3

Un pneumothorax peut être spontané ou non spontané (Fig.1). Les causes les plus fréquentes d’un pneumothorax non spontané sont les traumatismes contondants ou pénétrants, les interventions médicales au niveau du thorax et le barotraumatisme lié à la ventilation mécanique (3 à 10% des patients).¹ Dans son exposé, T. Schneider s’est concentré sur le pneumothorax spontané.

Pneumothorax spontané primaire

Le pneumothorax spontané primaire (PSP) touche principalement les personnes de moins de 50 ans sans antécédents médicaux, les hommes étant plus souvent touchés que les femmes. Dans environ 10% des cas, on retrouve des antécédents familiaux positifs.¹ Une rupture spontanée de bulles sous-pleurales (blebs, bullae) est considérée comme étant à l’origine du pneumothorax. Bien que la plupart des patients atteints de PSP présentent de telles lésions, on ignore toutefois à quelle fréquence elles correspondent réellement au site de fuite d’air. Ainsi, au moment de la thoracoscopie, seuls quelques blebs sont rompus, tandis que d’autres lésions susceptibles d’entraîner une porosité pleurale sont fréquemment présentes. Il peut notamment s’agir de cellules mésothéliales de la plèvre viscérale, remplacées par une couche inflammatoire et élastofibrotique présentant une porosité accrue. Cela pourrait également expliquer le taux de récidive élevé, pouvant atteindre 20%, observé après une bullectomie seule sans pleurodèse.²

Parmi les facteurs de risque favorisant l’apparition de blebs, de bullae et d’une porosité pleurale figurent notamment une prédisposition héréditaire, des anomalies anatomiques des voies respiratoires, une ischémie au niveau des apex pulmonaires, un faible indice de masse corporelle, la malnutrition et les collagénoses. Des ruptures peuvent par exemple survenir en raison d’une variation de la pression atmosphérique ou encore de l’exposition à une musique très forte. Le PSP survient souvent au repos.²

Pneumothorax spontané secondaire

Le pneumothorax spontané secondaire (PSS) touche particulièrement les personnes de plus de 50 ans présentant des maladies préexistantes, notamment une BPCO, une mucoviscidose ou un asthme sévère. Des infections telles que la tuberculose ou une pneumonie nécrosante peuvent également entraîner un pneumothorax spontané secondaire. Le principal facteur de risque est le tabagisme: il multiplie par neuf le risque de pneumothorax chez les femmes et par 22 chez les hommes.²

Diagnostic par imagerie

En règle générale, un pneumothorax peut être diagnostiqué par une radiographie réalisée selon deux incidences, en position debout. Si les résultats ne sont pas concluants, il convient de réaliser une tomodensitométrie (TDM). À défaut, une échographie peut être réalisée lorsqu’une TDM n’est pas disponible ou lorsque le patient ne peut pas se tenir debout pour réaliser une radiographie.^4,5 En cas de thoracoscopie, les zones poreuses peuvent être visualisées par thoracoscopie à autofluorescence renforcée par la fluorescéine ou par thoracoscopie infrarouge.²

Traitement: Moins, c’est plus

Le traitement dépend principalement des symptômes cliniques, de la présence de fuites d’air et de l’état des patients. Outre la thérapie conservatrice, les options possibles comprennent la ponction à l’aiguille, le drainage thoracique ou la chirurgie thoracique, ainsi que la pleurodèse.¹

En ce qui concerne la thérapie conservatrice il a été démontré qu’une résorption physiologique d’environ 1,25% par jour se produit. Cette résorption peut être accélérée par l’administration d’oxygène. Cela permet d’éliminer l’azote et d’accélérer sa résorption. Chez les patients qui ne ressentent aucune douleur, peuvent bouger normalement et ne présentent aucun autre symptôme, une simple surveillance suffit. Au bout d’environ huit semaines, le pneumothorax est résorbé.⁶ Cette approche n’est pas moins efficace que le drainage et s’accompagne même d’un taux de récidive plus faible (8,8% contre 16,8%). De plus, les effets indésirables sont moins fréquents et la durée d’hospitalisation est plus courte.⁶ Dans le cadre de la thérapie conservatrice, il est toutefois important d’effectuer un contrôle radiographique au moins quatre heures plus tard afin de vérifier l’absence de progression. Si ce n’est pas le cas et que l’on s’est assuré que la personne concernée ne présente pas d’autres symptômes, elle peut rentrer à domicile, mais il convient de prévoir une consultation de contrôle rapidement. De plus, le patient ne devrait pas rester seul à domicile, mais être accompagné d’une personne capable d’appeler rapidement les secours en cas de besoin.⁶

La ponction à l’aiguille est utilisée, par exemple, en cas de pneumothorax sous tension, mais aussi en cas de PSP symptomatique lorsque les recommandations ne préconisent ni drainage thoracique ni thérapie conservatrice.⁷ Cette technique est moins invasive que le drainage thoracique, provoque moins de douleurs et est généralement mieux tolérée. L’inconvénient réside dans un taux d’échec initial plus élevé, ce qui rend souvent nécessaires des réinterventions. Il faut donc vérifier si l’espace pleural se remplit à nouveau. Si cette vérification est effectuée, aucune différence en termes de risque de récidive n’est observée après un an par rapport au traitement par drainage.⁷

Pour le drainage thoracique, on utilise des drains de petit calibre (≤14F). Ils suffisent à assurer un débit adéquat et entraînent moins de complications. Ils sont donc mieux tolérés que les drains de plus gros calibre. Il existe des systèmes de drainage numériques qui surveillent les fuites d’air, la pression et le liquide, et indiquent à quel moment le drain peut être retiré.^8,9 Le traitement par drainage peut également être réalisé en ambulatoire. Une étude a comparé cette méthode à la procédure standard (en milieu hospitalier) en termes de durée d’hospitalisation, de dyspnée et de douleurs. Les patients pris en charge avec le système ambulatoire ont eu une durée d’hospitalisation nettement plus courte que les patients traités selon la procédure standard. Aucune différence n’a été observée en termes de douleurs et de dyspnée, ni en ce qui concerne le taux de récidive et le nombre de réhospitalisations.¹⁰

Fuite persistante

On parle de fuite persistante lorsqu’elle dure plus de deux à trois jours. Elles sont plus fréquentes en cas de PSS qu’en cas de PSP. Sur le plan thérapeutique, une résection bullaire, une abrasion pleurale et/ou une pleurectomie partielle peuvent être réalisées. Chez les patients dont l’état de santé ne permet pas une chirurgie thoracique, une pleurodèse peut être envisagée, par exemple à l’aide de sang autologue ou de talc, introduits dans l’espace pleural. Dans ce dernier cas, un stimulus inflammatoire est déclenché, ce qui entraîne une fibrose et peut ainsi provoquer une adhérence. Le positionnement du système de drainage doit permettre à l’air de s’échapper.^11,12

Les valves endobronchiques, telles que celles utilisées pour la réduction du volume pulmonaire, ont également été évaluées en cas de fuites persistantes. Elles ne fonctionnent toutefois qu’en l’absence de ventilation collatérale. Plusieurs rapports de cas sont disponibles à ce sujet, mais aucune étude randomisée. Il en va de même pour la variation de la pression d’aspiration, qu’elle soit très faible ou élevée. Là encore, il n’existe pas de données fiables. Ces deux aspects ne sont donc pas abordés dans les recommandations.

Prévention des récidives

Le risque de récidive est le plus élevé au cours de la première année suivant l’événement; il est de 20 à 30% pour le PSP et peut atteindre 40% pour le PSS. Il peut être réduit par l’arrêt du tabagisme; dans le cas du PSP, il peut même être divisé par quatre. Une intervention chirurgicale est principalement recommandée en cas de pneumothorax sous tension ou chez les patients à haut risque. Il s’agit notamment des pilotes, des plongeurs professionnels ou des militaires. Elle est également indiquée en cas de récidive ipsilatérale ou de premier pneumothorax controlatéral.^11,12 Les recommandations britanniques préconisent de la proposer à tous les patients; à tout le moins, il convient de signaler cette possibilité.¹¹ Un dépistage est indiqué en cas d’antécédents familiaux (déficit en alpha-1-antitrypsine, maladies kystiques sous-jacentes).¹

Les patients se demandent souvent s’ils peuvent reprendre l’avion après un pneumothorax et, si oui, à quel moment. Les recommandations l’autorisent après environ sept jours. Il est important de procéder auparavant à un nouveau contrôle afin d’exclure une récidive précoce.

Changement de paradigme

Selon T. Schneider, les nouvelles recommandations marquent un changement de paradigme vers un traitement moins invasif, davantage centré sur les patients et personnalisé. Il a déclaré que le traitement conservateur avait gagné en importance chez certains patients et qu’il s’accompagnait d’un risque de récidive moindre. En matière de diagnostic, il a mis en avant l’échographie, qui s’avère particulièrement utile lorsqu’aucune imagerie radiologique n’est disponible rapidement ou ne peut être réalisée.

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