Drogues et agents anabolisants: du terrain de sport au service de soins intensifs

Les agents anabolisants et les drogues sont interdits dans la pratique sportive. Les athlètes continuent pourtant de consommer ou d’utiliser de telles substances et risquent non seulement des sanctions disciplinaires, mais aussi et surtout leur santé, voire leur vie. Le PD Dr méd. Daniel Andrea Hofmänner, médecin chef de clinique à l’Institut de médecine intensive de l’Hôpital universitaire de Zurich, a expliqué lors du FOMF Médecine d’urgence Update Refresher comment traiter les toxidromes ainsi que d’autres syndromes associés à la pratique sportive relevant de la médecine intensive, tels que le choc thermique, la cardiomyopathie de stress et la rhabdomyolyse.

La liste des substances dopantes est longue et la version mise à jour est publiée chaque année.¹«Ce document contient toutes les informations pertinentes, y compris pour la médecine d’urgence, sur les substances interdites ou non dans la pratique sportive», a expliqué D. A. Hofmänner.

Une distinction est faite entre les substances interdites en permanence et en compétition, ainsi qu’entre les substances spécifiées/non spécifiées et d’abus. Le groupe des substances spécifiées comprend des substances actives qui ont plus de probabilité d’avoir été consommées ou utilisées dans un but autre que l’amélioration des performances sportives. Il s’agit notamment des stimulants et des drogues. Les substances d’abus typiques sont des drogues comme la cocaïne, l’héroïne, l’amphétamine ou le THC, qui sont également consommées ou utilisées en dehors du contexte sportif. Conformément à la liste des substances dopantes, elles sont interdites en compétition.

Le respect des règles antidopage relève en premier lieu de la responsabilité des athlètes («strict liability»). Si la prise d’un médicament figurant sur la liste des substances dopantes est nécessaire à des fins médicales, il convient de vérifier s’il existe une alternative autorisée. Pour certaines substances interdites, des autorisations exceptionnelles peuvent être accordées si elles sont nécessaires à des fins médicales ou thérapeutiques. «La prudence est également de mise avec les compléments alimentaires, car ils peuvent être contaminés par des additifs interdits», ajoute D. A. Hofmänner.

Les perfusions/injections IV d’un total de plus de 100ml de toute substance dans les 12 heures précédant la compétition sont considérées comme une méthode interdite. Sont exclues les perfusions reçues légitimement dans le cadre de traitements hospitaliers, d’interventions chirurgicales ou lors d’examens diagnostiques cliniques.

Substances interdites en permanence

«La prise d’agents anabolisants est interdite en permanence, même en dehors des compétitions», a expliqué l’intervenant. Ce groupe de substances comprend principalement les stéroïdes anabolisants androgènes, mais aussi d’autres agents anabolisants, comme les modulateurs des récepteurs aux androgènes. Parmi les substances également interdites en permanence figurent également l’EPO et les agents affectant l’érythropoïèse, les hormones peptidiques (hormone lutéinisante [LH], hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires, corticotrophines, hormone de croissance [GH], etc.), les facteurs de croissance (p.ex. sécrétagogues de l’hormone de croissance, hormone de libération de l’hormone de croissance [GHRH], etc.), les bêta-2 agonistes (exception: les bêta-2 agonistes inhalés à certaines doses en cas d’indication médicale), les modulateurs hormonaux et métaboliques (p.ex. insuline, mimétiques de l’insuline, substances anti-œstrogéniques) et les diurétiques.

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Fig.1: Dans la cardiomyopathie de stress (syndrome de Tako-Tsubo), on observe une ballonisation apicale du ventricule gauche, qui prend la forme d’un piège à poulpe (en japonais: Tako-Tsubo)

Substances interdites en compétition

Les stimulants, les narcotiques, les cannabinoïdes ainsi que les glucocorticoïdes sont interdits en compétition. Pour ces derniers, il existe des autorisations exceptionnelles en fonction du mode d’administration, s’ils sont pris dans le cadre du traitement d’une certaine maladie.

Syndromes relevant de la médecine intensive

Toxidromes

Le syndrome sympathomimétique est un toxidrome fréquent. «Les stimulants tels que l’amphétamine, l’ecstasy, le méthylphénidate, la méthamphétamine ou la cocaïne, éventuellement consommés ou utilisés dans un but d’amélioration des performance sportives, sont des facteurs déclenchants classiques. Prises dans le cadre d’une activité physique, ces substances peuvent entraîner un syndrome sympathomimétique», a expliqué l’intervenant. Sur le plan clinique, l’agitation et la transpiration sont les principaux symptômes d’une hyperstimulation du système sympathique. Les autres symptômes peuvent être des céphalées, des ischémies myocardiques (surtout avec la cocaïne, qui peut induire des vasospasmes coronariens) et des arythmies. La pression artérielle, la fréquence cardiaque et respiratoire, ainsi que la température corporelle sont élevées et une mydriase est présente. Des phénomènes concomitants tels que l’hyperréflexie ou le grincement des dents sont possibles. «Le traitement du syndrome sympathicomimétique est avant tout un traitement de soutien», explique le D. A. Hofmänner. Outre la stabilisation de la respiration et de la circulation, les benzodiazépines sont utilisées en premier lieu pour la sédation. «Il convient également de rappeler la règle ‹pas de bêtabloquants en cas de consommation de cocaïne›», a-t-il souligné. En présence d’une hyperthermie et si le transfert en soins intensifs est indiqué, un refroidissement corporel est également nécessaire.

Un autre toxidrome typique est le syndrome anticholinergique, qui peut survenir suite à la prise ou au surdosage de scopolamine, d’antidépresseurs tricycliques ou d’antihistaminiques H2. «Le tableau clinique diffère quelque peu du syndrome sympathomimétique. On observe plutôt des symptômes principaux comme la confusion et les convulsions», a expliqué l’intervenant. Une peau rouge et sèche, une constipation et une rétention urinaire sont également typiques. Comme dans le cas du syndrome sympathomimétique, une hyperthermie, des arythmies ainsi qu’une mydriase peuvent survenir. La pression artérielle, la fréquence cardiaque et respiratoire sont élevées.

En cas de syndrome anticholinergique, il s’agit également en premier lieu d’un traitement de soutien: vérification selon le protocole ABC, benzodiazépines, refroidissement corporel. En outre, la physostigmine et les inhibiteurs de la cholinestérase peuvent être utilisés comme traitement spécifique.

En théorie, les sportif·ves peuvent également souffrir d’un syndrome opioïde/hypnotique s’il·elles consomment ou utilisent des opioïdes, des benzodiazépines ou des barbituriques. Le tableau clinique est inverse à celui des deux syndromes susmentionnés. On observe une diminution de la vigilance, un myosis ainsi qu’une diminution de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et respiratoire, et de la température.

En plus de la stabilisation de la respiration et de la circulation, des antidotes sont utilisés à des fins thérapeutiques: naloxone en cas de consommation d’opioïdes, flumazénil en cas de consommation de benzodiazépines. «Si l’on ignore quelle substance a été consommée ou utilisée, on administre les deux antidotes en combinaison ou l’un après l’autre et on observe l’effet clinique», explique l’intervenant.

Le choc thermique peut s’avérer mortel

Le choc thermique est l’une des raisons fréquentes pour lesquelles les sportif·ves doivent être transporté·es du terrain de sport aux urgences, voire décèdent. La régulation de la température corporelle est complexe, un équilibre doit être maintenu en permanence entre la production et la perte de chaleur. La production de chaleur est due aux processus métaboliques et à l’absorption de la chaleur ambiante. Le principal mécanisme de dissipation de la chaleur est la transpiration. Toutefois, son efficacité diminue continuellement lorsque l’humidité de l’air est >60%. «Il faut comprendre le choc thermique comme un problème systémique. L’ensemble du métabolisme est activé, mais il se produit également une réaction inflammatoire systémique importante qui est médiée par les cytokines, la production de protéines de choc thermique et une redistribution du sang de la circulation splanchnique vers la peau et les muscles», a expliqué D. A. Hofmänner. Cette réaction prononcée de l’ensemble de l’organisme peut conduire à une insuffisance multiorganique ou à une coagulation intravasculaire disséminée.

Le traitement de soutien consiste en premier lieu à un refroidissement corporel, ce qui peut être nécessaire pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines dans les cas sévères.

Cardiomyopathie de stress (syndrome de Tako-Tsubo)

Les facteurs déclenchants possibles de la cardiomyopathie de stress (syndrome de Tako-Tsubo) sont un stress émotionnel ou physique important, l’amphétamine et la cocaïne. Le tableau clinique va de l’insuffisance cardiaque aiguë au choc cardiogénique et s’accompagne d’un œdème pulmonaire, d’un taux de lactate élevé, d’une centralisation et d’une peau marbrée («mottling»).

Dans la cardiomyopathie de stress, on observe une ballonisation apicale du ventricule gauche, qui prend la forme d’un piège à poulpe (en japonais: Tako-Tsubo). Sur le plan diagnostique, une échocardiographie est réalisée, l’angiographie coronarienne est généralement normale et les analyses de laboratoire révèlent une élévation des enzymes cardiaques.

Le traitement de soutien consiste essentiellement en un traitement de l’insuffisance cardiaque. Dans les cas sévères, un transfert en soins intensifs peut être indiqué.

Rhabdomyolyse

En cas d’effort physique excessif, une rhabdomyolyse peut se produire. Les agents anabolisants ou les médicaments myotoxiques (statines) peuvent également constituer des facteurs déclenchants. Les signes typiques sont une élévation de la créatine kinase et de la myoglobine. Par la suite, une insuffisance rénale aiguë peut survenir. Des arythmies sont également possibles en cas de forte élévation du potassium et du phosphate.

Le traitement symptomatique consiste en premier lieu à garantir une bonne hydratation. En cas d’insuffisance rénale aiguë, on a recours à un traitement de substitution rénale, éventuellement complété par l’utilisation de l’adsorbant Cytosorb®. «Celui-ci adsorbe les substances hydrophobes et élimine ainsi la créatine kinase et la myoglobine directement de la circulation sanguine», a expliqué D. A. Hofmänner.