L’essentiel des directives 2025 de l’ESC/EACTS sur le traitement des valvulopathies

En raison de l’évolution démographique, la prévalence des valvulopathies ne cesse d’augmenter et, par conséquent, le nombre de patient·es nécessitant une intervention sur les valves cardiaques. De nouvelles connaissances scientifiques et des progrès technologiques rapides ont rendu nécessaire une mise à jour des directives 2021 de l’ESC/EACTS. L’accent est mis sur les nouvelles preuves concernant le rôle de la Heart Team et des centres spécialisés dans les valves cardiaques, l’utilisation de l’imagerie médicale ainsi que le traitement en temps opportun et de manière moins invasive des patient·es souffrant de sténose de la valve aortique, d’insuffisance de la valve mitrale ou tricuspide.

Depuis la dernière version des directives communes de l’European Society of Cardiology (ESC) et de l’European Association for Cardio-Thoracics Surgery (EACTS) sur la prise en charge des valvulopathies publiée en 2021¹, les nombreux progrès réalisés ont rendu nécessaire une mise à jour du document. En conséquence, les recommendations ont été révisées par un groupe de travail multidisciplinaire composé de cardiologues spécialisé·es dans les traitements par cathéter, l’imagerie cardiovasculaire et l’insuffisance cardiaque, ainsi que de chirurgien·nes cardiaques ayant une expérience avérée dans la chirurgie valvulaire. Deux patients ont également été impliqués.

L’objectif du groupe de travail était de rédiger un document compact, pratique et axé sur les patient·es, confortant une approche multidisciplinaire fondée sur l’évidence, qui puisse servir de feuille de route aux médecins à une époque où le diagnostic et le traitement des valvulopathies évoluent rapidement.

Ces directives actualisées² comprennent 28 recommandations nouvelles et 50 révisées intégrant des scénarios cliniques complexes, tels que les comorbidités, les valvulopathies mixtes ou multiples, l’anticoagulation et la dysfunction des prothèses valvulaires. De nouveaux chapitres ont également été créés ou étoffés pour des sous-populations spécifiques, notamment les patient·es après une radiothérapie, souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë ou de choc cardiogénique dû à une valvulopathie, ainsi que des aspects spécifiques au sexe et la grossesse. Nous avons résumé ci-dessous l’essentiel en 10 points et espérons que cela vous incite à lire les directives dans leur intégralité.²

Heart Team et Heart Valve Centres

L’intégration au sein d’un réseau régional multidisciplinaire («Heart Valve Network») est essentielle pour une prise en charge moderne et de qualité des patient·es atteint·es de valvulopathies.³ Le traitement de maladies complexes ainsi que les interventions dont la courbe d’apprentissage est avérée doivent être effectuées dans des centres spécialisés dans les valves cardiaques disposant de services de cardiologie interventionnelle ainsi que de chirurgie cardiaque afin de garantir des résultats thérapeutiques optimaux. Il est en outre recommandé que ces centres communiquent de manière transparente le nombre d’interventions spécifiques ainsi que leurs résultats aux patient·es et aux médecins de premier recours.

Prise en charge axée sur les patient·es et décision partagée

Les souhaits et les objectifs des patient·es doivent être pris en compte par la Heart Team dans le cadre d’une prise de décision partagée. Alors que les recommandations thérapeutiques reposent sur des critères médicaux tels que l’anatomie des valves, les maladies concomitantes et l’âge, la décision finale est prise conjointement avec les patient·es informé·es et, le cas échéant, leurs proches, en tenant compte des préférences individuelles (Fig.1).

Imagerie cardiaque avancée

L’échocardiographie reste la méthode principale pour le dépistage et la classification des valvulopathies. Toutefois, la mise à jour souligne l’importance croissante du scanner et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaques. Dans ce contexte, une combinaison des différentes méthodes est souvent nécessaire pour une évaluation précise de la sévérité et de l’étiologie des lésions valvulaires, ainsi que pour la détection des lésions myocardiques concomitantes et la planification préopératoire. Il est désormais recommandé de privilégier l’IRM, notamment en cas d’insuffisance de la valve aortique, afin de détecter précocement la dilatation et dysfonction du ventricule gauche sur la base d’une augmentation du volume en fin de systole.

Comorbidités associées aux valvulopathies

Les recommandations concernant le diagnostic et le traitement d’une coronaropathie concomitante ont été révisées, avec une importance croissante accordée au scanner coronaire.⁴ En outre, les recommandations concernant l’ablation chirurgicale concomitante (classe I, niveau d’évidence A pour les opérations de la valve mitrale; classe IIa, niveau d’évidence B pour les autres opérations cardiaques) et la fermeture chirurgicale de l’auricule gauche (classe I, niveau d’évidence B) ont été relevées pour les patient·es souffrant de fibrillation auriculaire subissant une opération cardiaque.

Intervention précoce

Des valeurs seuils indexées ont été introduites pour le ventricule gauche afin de déterminer le moment optimal de l’intervention en cas d’insuffisance de la valve aortique asymptomatique et d’insuffisance de la valve mitrale primaire. En outre, il existe une nouvelle recommandation (classe IIa, niveau d’évidence A) concernant le remplacement de la valve aortique précoce (chirurgical ou transcathéter) comme alternative à la surveillance rapprochée chez les patient·es présentant une sténose de la valve aortique sévère asymptomatique avec gradient de pression moyen ≥40mmHg et fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (FEVG ≥50%).⁵ Dans la même optique, les interventions visant à traiter l’insuffisance de la valve tricuspide sévère doivent être effectuées dès qu’une dilatation est observée et avant la survenue d’une dysfonction du ventricule droit.

Extension de l’indication pour l’implantation transcathéter de la valve aortique (TAVI)

Indépendamment du risque chirurgical, l’âge recommandé pour un TAVI par voie transfémorale chez les patient·es présentant une sténose sévère de la valve aortique et une anatomie tricuspide a été abaissé de 75 à 70 ans. En outre, l’évaluation d’autres voies d’accès est recommandée chez les patient·es présentant un risque chirurgical élevé et chez lesquel·les la voie transfémorale n’est pas adaptée. Selon les nouvelles directives, un TAVI peut être envisagé chez les patient·es souffrant d’insuffisance ou de sténose de la valve aortique avec bicuspidie qui ne sont pas éligibles à une chirurgie cardiaque.

Nouvelles indications en cas d’insuffisance primaire de la valve mitrale

La reconstruction chirurgicale (ou, le cas échéant, son remplacement) reste le traitement privilégié de l’insuffisance primaire, c’est-à-dire en cas de défaut de la valve mitrale même. En outre, la mise à jour des directives a ajouté un nouveau critère pour la reconstruction chirurgicale chez les patient·es asymptomatiques à risque chirurgical faible, à savoir la présence simultanée d’une insuffisance de la valve tricuspide au moins modérée.⁶ Par ailleurs, la réparation percutanée bord à bord (TEER) constitue une alternative de plus en plus établie pour les patient·es à risque élevé présentant une anatomie appropriée.

Insuffisance secondaire de la valve mitrale d’origine atriale et ventriculaire

Pour la première fois, différents critères diagnostiques et recommandations thérapeutiques ont été définis pour l’insuffisance secondaire de la valve mitrale, qui se développe sur la base de cardiopathies préexistantes. Il a été souligné que l’insuffisance secondaire d’origine atriale et ventriculaire constituent deux entités distinctes, avec des mécanismes pathologiques et un prognostique nettement différent.⁷ Dans l’insuffisance secondaire de la valve mitrale d’origine atriale, la dilatation de l’anneau mitral résulte d’une dilatation de l’oreillette gauche, principalement due à une fibrillation auriculaire de longue date. En revanche, l’insuffisance de la valve mitrale secondaire d’origine ventriculaire est associée à des maladies du ventricule gauche et aggrave une insuffisance cardiaque préexistante. Sur la base de trois essais randomisés contrôlés et d’une méta-analyse, la recommandation concernant le TEER a été relevée (classe 1, niveau d’évidence A) chez des patient·es sélectionné·es atteint·es d’insuffisance cardiaque (FEVG <50%) avec une insuffisance sévère de la valve mitrale d’origine ventriculaire.⁸

Recommandations thérapeutiques adaptées concernant l’insuffisance de la valve tricuspide

Les recommandations concernant le traitement chirurgical de l’insuffisance de la valve tricuspide chez les patient·es subissant une chirurgie valvulaire du côté gauche ont été adaptées sur la base d’études randomisées. Désormais, l’accent est mis sur la réparation de la valve en cas d’insuffisance de la valve tricuspide au moins modérée, quelle qu’en soit l’étiologie (c’est-à-dire primaire ou secondaire), tandis qu’une reconstruction peut déjà être envisagée dans certains cas en cas d’insuffisance de la valve tricuspide légère avec dilatation simultanée de l’anneau afin d’enrayer la progression de la maladie. Chez les patient·es à risque chirurgical élevé souffrant d’insuffisance sévère de la valve tricuspide symptomatique et ayant suivi un traitement médicamenteux conforme aux directives, une intervention par cathéter doit également être évaluée afin d’améliorer la qualité de vie et de corriger la dilatation du ventricule droit.⁹

Conseil: section pratique sur l’anticoagulation en cas de valvulopathies

Certainement dans l’intérêt de nos lecteur·rices, les directives actualisées contiennent également des algorithmes clairement présentés sur la thérapie antithrombotique recommandée après tous les types d’interventions sur les valves cardiaques (Fig. 2). Plusieurs nouvelles recommandations ont en outre été ajoutées concernant la gestion de l’anticoagulation orale après l’implantation de prothèses de valve mécaniques, l’anticoagulation de transition («bridging») avant et après les interventions non cardiaques, ainsi que l’importance de la formation des patient·es. Enfin, l’accent est mis sur le rôle croissant des anticoagulants oraux directs chez les patient·es porteur·ses d’une prothèse de valve biologique et pour lesquel·les une anticoagulation orale est déjà indiquée.

Conclusion

Les directives 2025 de l’ESC/EACTS actualisées reflètent les progrès rapides dans le diagnostic et le traitement des valvulopathies, et soulignent l’importance croissante des procédures thérapeutiques mini-invasives (chirurgicales ou transcathéter). En raison des résultats positifs de plusieurs études, l’indication du TAVI par voie transfémorale a été étendue aux patient·es plus jeunes (≥70 ans). Le traitement précoce de la sténose sévère de la valve aortique asymptomatique et de l’insuffisance primaire de la valve mitrale est soutenu par de nouvelles recommandations fortes. De même, les traitements par cathéter des valves mitrale et tricuspide (réparation ou remplacement) sont recommandés chez des patient·es sélectionné·es présentant des symptômes d’insuffisance cardiaque, en complément du traitement médicamenteux.

Littérature: