Insomnische Störung – vom Symptom zur eigenständigen Diagnose und evidenzbasierten Therapie

Insomnie zählt zu den häufigsten Gesundheitsproblemen im klinischen Alltag. Aktuelle Arbeiten zeigen, dass die chronische insomnische Störung nicht primär durch «Schlaflosigkeit», sondern durch eine Störung der subjektiven Schlafqualität bei weitgehend intakten Schlaf-Wach-Systemen charakterisiert ist. Diese Perspektive hat eine weitreichende Bedeutung für die Diagnostik und Behandlung.

Einleitung

Insomnie gehört zu den häufigsten Gesundheitsproblemen in der Allgemeinbevölkerung. Etwa 5–10% der Erwachsenen erfüllen die Kriterien einer chronischen insomnischen Störung, in medizinischen Settings liegt die Prävalenz häufig deutlich höher. Die insomnische Störung wird im klinischen Alltag jedoch häufig unzureichend diagnostiziert und behandelt.^1,2

Über viele Jahre galt «Insomnie» primär als ein Symptom anderer Erkrankungen, wie beispielsweise depressiver Störungen. Diese Sichtweise hat sich in den letzten Jahren verändert. Mit der Einführung der «insomnischen Störung» als eigenständige Diagnose in DSM-5 und ICD-11 (American Psychiatric Association, 2013; World Health Organization, 2019)^3,4 wurde ein Paradigmenwechsel vollzogen. Heute gilt die insomnische Störung als eigenständige Störung und zugleich als häufige Komorbidität, die unabhängig erfasst und behandelt werden sollte.

Gesunder Schlaf – von globaler zu lokaler Schlaf-Wach-Regulation

Klassische Modelle der Schlaf-Wach-Regulation gingen von klar getrennten Zuständen aus. Schlaf und Wachheit wurden als global organisierte Zustände verstanden. Neuere neurobiologische Forschung stellt dieses dichotome Modell infrage.Zahlreiche tierexperimentelle Arbeiten und Studien am Menschen zeigen, dass Elemente von Schlaf und Wachheit im Gehirn koexistieren können. Insbesondere im Non-REM-Schlaf finden sich kortikale Inseln von Wachaktivität. Diese lokalen Wachphänomene sind physiologisch und treten auch bei gesunden Menschen auf.⁵

Klinisch ist dies von grosser Bedeutung, da das subjektive Erleben von Wachheit im Schlaf auch bei gesunden Menschen auftritt und nicht pathologisch ist. Das Gefühl, «wach zu sein», kann Ausdruck lokaler wachähnlicher Hirnaktivität im Schlaf sein und ist nicht mit objektivem Schlafmangel gleichzusetzen.

Definition und klinisches Bild der insomnischen Störung

Die insomnische Störung ist gekennzeichnet durch eine anhaltende Unzufriedenheit mit der Schlafquantität oder -qualität trotz ausreichender Gelegenheit zu Schlaf. Die Beschwerden treten mindestens einige Nächte pro Woche über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten auf und gehen mit subjektiven Beeinträchtigungen am Tag einher, wie Sorgen um Konzentrations- oder allgemeine Leistungsfähigkeit. Zentral ist, dass die Diagnose auf subjektiven Beschwerden basiert. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, und die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu. Der Verlauf kann episodisch oder chronisch sein.¹

Pathophysiologische Konzepte

Aktuelle Konzepte betonen, dass bei der Mehrzahl der Patientinnen und Patienten mit einer chronischen insomnischen Störung grundlegende schlafregulatorische Systeme intakt sind. Polysomnografisch zeigen sich häufig keine oder nur geringe Abweichungen von gesunden Vergleichspersonen. Schlaf-Wach-regulatorische Systeme sind oft im Wesentlichen intakt; die Störung entwickelt sich im Kontext einer Bewertung und problematischen Verhaltens. So tragen kognitive Faktoren, emotionale Anspannung und Verhaltensweisen wie verlängerte Bettzeiten wesentlich zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung bei. Diese Sichtweise ist therapeutisch bedeutsam, da sie erklärt, warum psychotherapeutische Verfahren wirksam sind, Schlafmedikamente hingegen problematisch und apparative Modulationen von Schlaf (Neurostimulation) wenig aussichtsreich sind.^5,6

Diagnostik

Die Diagnose einer insomnischen Störung wird primär klinisch anhand einer allgemeinen Anamnese und einer Schlafanamnese gestellt. Ergänzend können Schlaftagebücher und validierte Fragebögen wie der Insomnie-Schweregrad-Index eingesetzt werden. Apparative Untersuchungen wie Polygrafie oder Polysomnografie dienen dem Ausschluss anderer Schlafstörungen, etwa eines Schlafapnoesyndroms. Sie sind nicht geeignet, eine insomnische Störung zu beweisen oder auszuschliessen. Eine Aktigrafie kann eingesetzt werden, um den Schlaf-Wach-Rhythmus in Annäherung abzubilden. Ein Nachweis oder Ausschluss einer insomnischen Störung ist dadurch nicht möglich.¹

Insomnie als Komorbidität

Eine wichtige Änderung der letzten Jahre ist die Abkehr von der Vorstellung, Insomnie sei lediglich ein Symptom anderer Erkrankungen. Studien zeigen, dass Insomnie ein unabhängiger Risikofaktor für das Neuauftreten psychischer Störungen ist und den Verlauf bestehender Erkrankungen negativ beeinflussen kann, wie beispielsweise depressiver Störungen.⁷ Umgekehrt verbessert die gezielte Behandlung der insomnischen Störung nicht nur Schlaf, sondern auch andere psychopathologische Symptome.⁶

Therapie der ersten Wahl

Die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) ist gemäss allen internationalen Leitlinien die Therapie der ersten Wahl, auch bei psychiatrischer und somatischer Komorbidität.¹ Die KVT-I besteht aus mehreren Elementen, darunter Psychoedukation, Bettzeitrestriktion, Stimuluskontrolle, Entspannungsverfahren und kognitiver Restrukturierung. Ziel ist nicht primär die Verlängerung des Schlafs, sondern die Verbesserung der Schlafqualität und der schlafbezogenen Lebensqualität. Metaanalysen zeigen grosse und stabile Effektstärken der KVT-I, die auch langfristig erhalten bleiben. Dennoch ist die Behandlung im klinischen Alltag bislang unzureichend implementiert.

Digitale und strukturierte Behandlungsprogramme

Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) stellen einen wichtigen Ansatz dar, die Versorgungslücke zu reduzieren. In Deutschland sind derzeit drei DiGA zur Behandlung der Insomnie zugelassen. Studien zeigen, dass Programme mit therapeutischer Begleitung effektiver sind als reine Selbsthilfeangebote. Darüber hinaus werden strukturierte Programme wie SLEEPexpert entwickelt, die KVT-I-Prinzipien an komplexe klinische Settings anpassen. SLEEPexpert richtet sich an Patientinnen und Patienten mit einer insomnischen Störung und Behandlungsteams im klinischen Alltag (Abb.1). Es ist im Speziellen auf Patientinnen und Patienten mit mehreren Gesundheitsproblemen, wie begleitenden psychischen oder körperlichen Erkrankungen, ausgelegt. Es verfolgt das Ziel, Patientinnen und Patienten darin zu bestärken, ihren Schlaf selbst zu verbessern, und das Behandlungsteam zu befähigen, dies im Klinikalltag systematisch zu unterstützen. Patientinnen und Patienten können lernen, mehr Kontrolle über ihren Schlaf zu bekommen. Das Programm ist so gestaltet, dass es auch mit begrenzten Ressourcen in der ambulanten, teilstationären oder stationären Versorgung umgesetzt werden kann.^7,8 Weitere Informationen und Unterlagen sind frei verfügbar unter www.sleepexpert.ch .

Medikamentöse Therapie

Eine Pharmakotherapie kann erwogen werden, wenn eine KVT-I nicht ausreichend wirksam oder nicht durchführbar ist. Benzodiazepine und Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten sind kurzfristig wirksam, jedoch aufgrund von Toleranz- und Abhängigkeitsrisiken nicht für die Langzeitbehandlung geeignet. Sedierende Antidepressiva werden häufig eingesetzt, Langzeitdaten fehlen jedoch. Der Orexin-Rezeptor-Antagonist Daridorexant zeigt in randomisierten Studien eine moderate Wirksamkeit, wobei die klinische Bedeutung weiter evaluiert werden muss.

Fazit

Die insomnische Störung ist eine häufige, klinisch relevante und gut behandelbare Erkrankung. Der Paradigmenwechsel hin zu intakten Schlaf-Wach-Systemen und subjektiver Schlafqualität hat wesentliche Konsequenzen für Diagnostik und Therapie. Entscheidend für die Zukunft ist die konsequente Implementierung evidenzbasierter psychotherapeutischer Verfahren in die klinische Praxis und die individuelle Anpassung an komplexe klinische Settings.

Literatur: