Réadaptation cardiovasculaire – avec un regard sur la neurologie

Lors du congrès annuel de la Société suisse de cardiologie, la réadaptation cardiovasculaire a été au centre de discussions approfondies. Une session organiséele dernier jour du congrès a montré les nombreux points de contact entre réadaptation cardiovasculaire et neuroréhabilitation.

Intitulée «The heart and its neighbours: Challenging cases in cardiovascular rehabilitation», la session a élargi la perspective, en ouvrant la réflexion sur d’autres disciplines et sur des défis parfois méconnus de la rééducation. Des défis qui ne sont parfois même pas identifiables d’emblée. Mais nous y reviendrons. Le Pr Dr méd. Andreas Luft, médecin adjoint à la clinique de neurologie de l’Hôpital universitaire de Zurich, a introduit la session.

Adoptant le point de vue d’un «voisin» du cœur, il a abordé la neuroréhabilitation et ses différences avec la réadaptation cardiovasculaire (CV). «Nous travaillons à un tout autre niveau», a-t-il expliqué en guise d’introduction. En effet, la restauration complète des circuits neuronaux après une lésion cérébrale n’a, à ce jour, été démontrée que chez l’animal – pas chez l’humain.¹ À l’inverse, après un infarctus du myocarde, l’entraînement actif permet de réactiver la contractibilité du muscle cardiaque, a-t-il poursuivi. «Nous espérons pouvoir un jour restaurer les fonctions cérébrales», a-t-il ajouté.

Difficultés de la neuroréhabilitation

À l’aide d’un schéma (Fig.1), A.Luft a décrit l’idéal de la neuroréhabilitation: restitution – réadaptation – réintégration. La restitution correspond au rétablissement des circuits neuronaux, comparable à la contractilité myocardique. Mais, dans les faits, cette étape est largement absente: «Jusqu’à présent, la neuroréhabilitation consiste surtout en une phase de réadaptation», a précisé A.Luft. Cette dernière permet d’entraîner les fonctions partiellement récupérées, mais surtout d’apprendre des stratégies compensatoires. Exemple: en cas de parésie du bras après un accident vasculaire cérébral (AVC), l’entraînement vise à favoriser des mouvements compensatoires pour permettre la réintégration dans la vie quotidienne – et, dans le meilleur des cas, dans la vie professionnelle.

Fig. 1: L’objectif de la neuroréhabilitation est la réintégration dans la vie quotidienne (professionnelle)

Or, «environ 60% des patients quittent encore l’hôpital avec un déficit», selon A.Luft. Dans ces cas, la réintégration reste limitée et la prise en charge tend vers le palliatif plutôt que le curatif. De plus, les mouvements compensatoires entraînés, bien qu’utiles au quotidien (retour plus rapide, moindre dépendance), entraînent souvent des inconvénients à long terme: qualité de mouvement réduite, douleurs, spasticité ou complications orthopédiques.

Interaction entre cognition, mouvement et communication

Pour être efficace, la neuroréhabilitation doit viser la meilleure restauration possible des circuits neuronaux. Cela demande du temps et de l’entraînement. Le temps de permettre une récupération spontanée: des études ont montré que dans les semaines à quelques mois suivant une lésion, certains gènes proplastiques sont fortement régulés dans le cortex péri-infarctus. Ces mécanismes induisent la croissance axonale («axonal sprouting») et la formation de nouvelles synapses.² L’entraînement actif peut ainsi stimuler positivement la neuroplasticité et optimiser la régénération des zones lésées.

Dans sa présentation, A.Luft a également souligné un autre défi majeur: la mesurabilité. Aucun biomarqueur fiable de la récupération n’a encore été identifié. Les méthodes de référence actuelles – évaluations cliniques, PROM («patient-reported outcome measures») ou trackers électroniques – présentent toutes des limites, a-t-il souligné. Les tests cliniques seraient des situations de test créées artificiellement, les PROM restent souvent subjectifs, et les trackers électroniques rencontrent des obstacles techniques.

Une autre difficulté fondamentale dans la mesure du succès de la réadaptation est le fait que la cognition, le mouvement et la communication sont étroitement liés. Un trouble cognitif peut réduire les capacités motrices d’un patient. «Ces interactions rendent l’évaluation des succès en réadaptation particulièrement complexe», a conclu A.Luft.

Déficits neurologiques dans la réadaptation cardiovasculaire

Le Dr Jan Vontobel, directeur médical et médecin-chef en cardiologie à la Hochgebirgsklinik Davos, s’est également appuyé sur les interactions et les défis: il a consacré la deuxième partie de la session aux «challenging cases» en CV. «Les maladies cardiovasculaires s’accompagnent souvent de problèmes neurologiques», a-t-il commencé son exposé. Et cela représente un défi particulier en matière de réadaptation. À ce jour, aucun consensus clair n’existe sur la meilleure prise en charge des patient·es atteint·es de ces deux maladies, selon le cardiologue.

Un exemple typique d’apparition conjointe de problèmes neurologiques et d’une maladie CV est l’AVC périprocédural, survenant parfois lors d’un cathétérisme cardiaque. «Mais», a-t-il averti, «il ne faut pas se limiter aux accidents vasculaires cérébraux. D’autres lésions neurologiques surviennent également», comme les lésions cérébrales cliniquement silencieuses, observables à l’IRM après une intervention cardiaque,³ ou encore la neuropathie optique ischémique, cause de baisse visuelle.⁴

L’importance de la collaboration interdisciplinaire

Le premier défi est l’identification précoce des problèmes neurologiques, a déclaré J.Vontobel. Car, bien que les lésions neurologiques entraînent des handicaps de longue durée, elles ne sont pas toujours systématiquement recherchées en cardiologie. Ces lésions se traduisent souvent par des déficits cognitifs – durée d’attention réduite, mémoire amoindrie, ralentissement psychomoteur.⁵ Les évaluations neuropsychologiques pourraient permettre de détecter ces dysfonctionnements.

Bien qu’ils ne soient pas toujours visibles au premier coup d’œil – ou pour cette raison –, ces troubles cognitifs influencent également la réadaptation CV. Un·e patient·e peut avoir du mal à utiliser son téléphone portable, à organiser sa journée ou à réaliser ses soins d’hygiène. Il faut y regarder de plus près et proposer de l’aide, a déclaréJ.Vontobel, par exemple en ergothérapie.

En neuroréhabilitation comme en réadaptation CV, la communication entre les disciplines est primordiale» a-t-il insisté. Le lieu de traitement (neurologie ou cardiologie) des patient·es qui suivent à la fois une réadaptation CV et une prise en charge neurologique importe finalement peu. Ce qui compte, ce sont les composantes et objectifs communs: entraînement, gestion des facteurs de risque, soutien psychosocial (Fig.2).

Fig. 2: Objectifs et composantes communs à la réadaptation neurologique et cardiovasculaire

«Une collaboration interdisciplinaire étroite est indispensable au succès de la réadaptation», a conclu J. Vontobel dans son exposé.