(K)eine Opioid-Epidemie in Europa

Opioide haben in den USA bis 2019 einer halben Million Menschen das Leben gekostet. Wie sich die Situation in Europa entwickelt, hat deshalb Aufmerksamkeit verdient. Zumal sich Menschen, bei denen eine einzelne Verordnung bereits riskant sein kann, erkennen lassen – und ein schmerzmittelarmes (Selbst-)Management rheumatischer Erkrankungen hilft.

Der orale Konsum starker Opioide, insbesondere Morphin, Oxycodon, Fentanyl und Buprenorphin, hat zwischen 2012 und 2018 in Europa zugenommen, und zwar in Großbritannien, Belgien, Österreich und Deutschland, wie Meghna Jani, Manchester, anlässlich des EULAR-Kongresses 2024 berichtete.¹ Insgesamt habe sich bei nichtonkologischen Indikationen ein Trend zu mehr Opioid-Verordnungen durch Hausärztinnen und Hausärzte gezeigt. Die Codein-Verordnungen in Großbritannien stiegen um den Faktor 5, jene für Oxycodon, einen Schlüsseltreiber der Opioid-Epidemie in den USA, um den Faktor 30.²

In Schottland überstieg 2018 die Zahl aller in einem Zeitraum von 15 Jahren registrierten Opioid-assoziierten Todesfälle pro 100000 Menschen jene in den USA. Es folgten Irland, Norwegen, England und Wales sowie Österreich.¹

Bedenklich: Mortalitätsrisiko, Nebenwirkungen – und unzureichende Wirksamkeit?

Opioide erhöhten nicht nur das Risiko, vorzeitig zu sterben. Sie verursachten schwere unerwünschte Wirkungen wie Atemdepression und Kognitionsstörungen. Zudem könnten bereits weniger schwere Nebenwirkungen wie Konstipation die Lebensqualität Betroffener erheblich einschränken.

Gleichzeitig zeigten gut gemachte Untersuchungen zu Osteoarthritis und Kreuzschmerzen, dass Opioid-Strategien unter Umständen nicht erfolgreicher sind als Non-Opioid-Strategien mit Paracetamol und Nichtsteroiden, erklärte Jani.^3–5 Dennoch hätten in Großbritannien zwischen 2006 und 2021 über 3 Millionen Menschen ohne Krebserkrankung eine Opioid-Therapie begonnen, wie aus den elektronischen Patientenakten hervorgehe. Muskuloskelettale Schmerzen (plus parallel bestehende weitere Indikationen) waren mit 74% die häufigste Indikation, insbesondere Osteoarthritis und Kreuzschmerzen.⁶

Wie schädlich ist eine einzelne Opioid-Verordnung?

US-amerikanische Daten wiesen darauf hin, dass das Risiko, von einer Kurzzeit- in eine Langzeitanwendung überzugehen, bei Opioid-naiven Menschen bereits am fünften Behandlungstag ansteige. In Großbritannien sei einer von sieben Menschen innerhalb eines Jahres in eine Langzeitanwendung gewechselt, führte Jani aus. Dies habe eine Evaluation von 2 Millionen Patientinnen und Patienten mit neuer Opioid-Verordnung ohne onkologische Indikationen gezeigt. Für Betroffene steige damit auch das Risiko für Abhängigkeit und – bei einem kleinen Teil – für Sucht.^1,7,8

Als begünstigende individuelle Faktoren für eine Langzeit-Opioid-Anwendung erwiesen sich in Multi-Level-Modellen Fibromyalgie und rheumatische Erkrankungen, erklärte Jani. Weitere Risikofaktoren seien schwere Operationen, hohe Deprivations-Scores und Komorbiditäten wie Depression, Demenz, Substanz- und Alkoholmissbrauch.¹ Tatsächlich gerate einer von drei Menschen mit Fibromyalgie im Verlauf der ersten Opioid-Therapie in eine Langzeitanwendung und einer von vier mit rheumatoider Arthritis (RA). Das sei deutlich häufiger als die Allgemeinbevölkerung ohne Krebserkrankung.⁹

KI: gezielte Patientenauswahl statt „trial and error“

Für den kleinen Patientenanteil, der aufgrund einer inflammatorischen Arthritis oder Osteoarthritis kurzfristig Opioide benötigt, habe die EULAR 2018 eine Handlungsempfehlung publiziert. Das sie überspannende Prinzip sei eine patientenzentrierte Versorgung mit personalisierter Schmerztherapie und partizipativer Entscheidungsfindung. Dabei priorisiere sie nichtpharmakologische vor pharmakologischen Ansätzen.¹⁰

Idealerweise müsse man, vor der ersten Opioid-Verordnung, drei Patientenkohorten unterscheiden:

• jene, bei denen eine Opioid-Gabe unbedenklich ist und die voraussichtlich keine oder kaum Nebenwirkungen entwickeln werden,

• von solchen mit moderatem Risiko

• oder sogar hohem Risiko für ein ungünstiges Therapieergebnis und starken persönlichen Risikofaktoren.

In der dritten Gruppe sei eine noch engmaschigere Überwachung wünschenswert als in der zweiten, außerdem die Anwendung von nichtpharmakologischen und Selbstmanagement-Strategien sowie möglichst der Verzicht auf Opioide. Häufig seien bei der Verordnung von Opioiden multiple Interaktionen und nonlineare Zusammenhänge zwischen den Variablen zu beachten, räumte Jani ein. Doch könnten künstliche Intelligenz (KI) und Machine Learning helfen, vieldimensionale Daten und große Datenmengen zu verarbeiten. Mit diesen Verfahren haben sich bei Menschen mit Fibromyalgie (ohne Krebs oder Opioid-Ersatztherapie), die erstmals ein Opioid erhalten, zahlreiche Risikofaktoren für eine langfristige Opioid-Gabe identifizieren lassen:

• geringer sozioökonomischer Status, höheres Alter, weibliches Geschlecht

• einschränkende Komorbiditäten wie höherer Score im Charlson-Komorbiditätsindex, Depressionen, Selbstverletzung oder Suizidversuch in der Anamnese

• höherer BMI (≥30), Alkoholabhängigkeit oder Substanzgebrauch

• höhere verordnete Opioid-Dosis zu Therapiebeginn (>50 Milligramm-Äquivalente/Tag)

Die zugehörige Analyse von über 28000 Datensätzen aus dem nationalen Fibromyalgie-Register sei mittels logistischer Regression und verschiedener Machine-Learning-Verfahren (Random Forest Model, Boruta Feature Selection) erfolgt.¹¹

Darüber hinaus lasse sich auch das individuelle Opioid-assoziierte Mortalitätsrisiko bei nichtonkologischen Schmerzen mithilfe von Machine-Learning-Verfahren bestimmen. Die Arbeitsgruppe um Jani hat hierfür mit Daten von über einer Million Patientinnen und Patienten drei Modelle entwickelt und evaluiert. Das Neural-Network-Modell Deep Hit sei am erfolgreichsten gewesen, Model Fine and Gray fast vergleichbar und weniger aufwendig, das dritte Modell, Random Forest, weniger erfolgreich. Die Arbeitsgruppe erwarte eine Implementation in die klinische Praxis nach Publikation der Arbeit.¹²

Einfache Maßnahmen: Dosisreduktion und geplantes Therapieende

Wie Jani berichtete, könnten einfache regierungsgesteuerte Maßnahmen, wie der Versand einer 20-seitigen Schulungsbroschüre zum Umgang mit Opioiden, bei nichtonkologischen Patientinnen und Patienten mit RMD eine Dosisreduktion unterstützen. Schulungsinformationen ließen sich zudem vermutlich besser vermitteln, wenn das Arzt-Patienten-Verhältnis auf Vertrauen und geteilter partizipativer Entscheidungsfindung fuße. Seien nichtpharmakologische Therapieformen und Selbstmanagement-Strategien schwer zugänglich, dann verließen sich Betroffene potenziell stärker auf Opioide, etwa in sozioökonomisch schwachen Regionen. Sei eine Opioid-Therapie einmal initiiert, könne ein klares End- oder Kontrolldatum helfen, sie wieder zu beenden. Dies werde bei Anwendungszeiträumen ab drei Monaten zunehmend schwieriger.¹³

Schmerz und Fatigue: vom Krankheits- zum Selbstmanagement

Menschen mit rheumatisch-muskulären Erkrankungen (RMDs) litten häufig an Schmerz und Fatigue und seien darauf angewiesen, Verantwortung für ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden übernehmen zu können, erklärte die Gesundheitspsychologin Dr. Christina Bode, Twente, NL, in ihrem Vortrag. Denn die Dauer der ärztlichen Beratung zu chronischen Schmerzen beispielsweise beschränke sich auf durchschnittlich eine Stunde pro Jahr. Selbstmanagement könne bei Fatigue oder chronischen Schmerzen umfassend helfen und gehe über Medikamentenadhärenz, Terminvereinbarungen und Bluttests zum richtigen Zeitpunkt hinaus. Selbstmanagement bei Schmerz und Fatigue erfordere Arbeit und Änderungen in vier Bereichen:

1. Das Gesundheitsverhalten umfasse neben dem medizinischen Krankheitsmanagement Schlafhygiene, das Ausgleichen von Aktivierungs- und Entspannungsphasen sowie das Vermeiden von Alles-oder-nichts-Verhalten: Hier holten viele Betroffene alles vermeintlich Verpasste nach, sobald es ihnen besser geht, und kollabierten dann erneut.

2. Selbstmanagement der eigenen Rolle als Mutter, privat Pflegender, Partnerin, Freund, sichere Partizipation.

3. Der Umgang mit krankheitsbezogenen Emotionen wie Frustration, Angst und depressiven Gefühlen diene dem Wohlbefinden.

4. Betroffene bräuchten Wege, über die sie die eigene Aktivität und ein sinnhaftes Leben aufrechterhalten oder wiederfinden können, auch wenn Schmerz und Fatigue nicht vollständig zu beseitigen sind.

Moderne Werkzeugkiste für Selbstmanagement von RMDs

Um diese Anforderungen für möglichst viele Betroffene erfüllen zu können, seien im Selbstmanagement mehr personalisierte, maßgeschneiderte und adaptive Interventionen notwendig, die in der individuellen Situation ansetzen. Aktuell veränderten sich die Darbietungsformen langsam von Face-to-Face-Interventionen zu Internet- oder App- und Virtual-Reality-basierten Angeboten.

Apps: vom Monitoring zur Verhaltensänderung

Eine EULAR-Task-Force habe 2019 insgesamt 32 Apps zum Selbstmanagement von RMD identifiziert, von denen die meisten Patient-Related Outcomes (PROs) messen, etwa Schmerz, Fatigue, Stimmung, Wohlgefühl und Krankheitsaktivität, berichtete Bode. Nur sieben Apps förderten körperliche Aktivität, zwei Apps Coping-Strategien für Schmerz, und weitere zwei unterstützten die Medikamentenadhärenz. Weil sie ausschließlich auf Monitoring abzielten, verändern diese Apps weder das Verhalten noch regulieren sie Gefühle oder unterstützen die Sinnfindung, kritisierte Bode.¹⁴

Virtual Reality: in einer anderen Welt lernen und üben

Seit 2020 wachse die Zahl einschlägiger Studien zu Virtual-Reality(VR)-Anwendungen. Von ihnen könnten Nutzerinnen und Nutzer profitieren, weil sie in eine andere Welt eintauchten, in der sie üben und lernen könnten. Bei der Bewältigung akuter Schmerzen könne unter anderem helfen:

• Zerstreuung ohne Spielerlebnis (z.B. Landschaften betrachten) oder durch Beschäftigung mit interaktiven Elementen und Spielen

• Gefühl der Kontrolle und des Vorbereitetseins

• Positive Emotionen

Bei chronischen Schmerzen könnten VR-Angebote weitere Wirkmechanismen bedienen, dazu gehörten:

• Wahrnehmung der Vulnerabilität

• Zerstreuung und (abgestufte) Exposition

• Steigerung der Bewegung während der abgestuften Exposition

• Biofeedback und Entspannung

• Verschiedene Formen der Neuromodulation (bereits erfolgreich bei Phantomschmerz)

Mithilfe einer neuen VR-gestützten Anwendung zur Neuromodulation könnten Menschen mit RMDs durch ihr Nervensystem reisen.¹⁵ Sie visualisierten dabei, wie Schmerz und Gehirn verknüpft sind, lernten Schmerzstimuli zu kontrollieren und ihre Aufmerksamkeit auf positive Aspekte zu lenken, was den Schmerz reduzierte. Die Anwendung böte Elemente aus der kognitiven Verhaltenstherapie sowie dem Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Und sie fördere Therapie-Akzeptanz und -Commitment sowie Achtsamkeit. Fünf verschiedene Übungen stünden zur Wahl, deren Dauer und Frequenz frei festzulegen sei. Erste Ergebnisse einer kleinen Pilotstudie bei Menschen mit RA, chronischen Schmerzen und geringer Krankheitsaktivität waren vielversprechend.

Bisher erführen chronische Schmerzen erheblich mehr Aufmerksamkeit als Fatigue. Eine neue VR-Anwendung mit Naturumgebung sei in einer Pilotuntersuchung von fatigierten Menschen mit RA gut angenommen worden. Sie berücksichtige mentale und körperliche Aspekte der Fatigue und stimuliere die mentale und die physische Vitalität über Atmung bzw. Stretching sowie beide Aspekte mittels einer Yoga-Übung. Monitoring- und Coaching-Elemente sollen die bisher geringe bis moderate Benutzerfreundlichkeit steigern.¹⁶

Den Autopiloten neu programmieren

Um Verhalten zu ändern, habe man bisher das reflektive System, also Absichten und rationale Entscheidungen, in den Fokus genommen. Dies sei ein willentlich steuerbarer, aber langsamer und mit hoher Anstrengung und Selbstkontrolle verbundener Weg. Bode schlug deshalb vor, auch das impulsive System in den Blick zu nehmen: Gewohnheiten, Autopilot oder Intuition. Es arbeite schnell, unterliege nicht der willentlichen Kontrolle und brauche geringe Anstrengung, denn es sei ein „voreingestellter“ Prozess. In diesem Sinne versuche ihre Arbeitsgruppe, die Vitalität von Brustkrebs- und Nierenpatient:innen zu steigern und die Fatigue zu vermindern, indem sie die unbewussten Verknüpfungen zwischen Selbstbild, Fatigue und Vitalität beeinflussen. Via Smartphone würden die Betroffenen erfolgreich darin trainiert, ihr Selbstbild verstärkt mit ihrer Vitalität zu verbinden und nicht mit der Fatigue.

Zukünftige technisch unterstützte Fatigue-Management-Interventionen könnten und sollten also weit über das – nützliche – Selbstmonitoring von Symptomen hinausgehen und auf eine Symptommodulation abzielen. Das gelinge für Schmerzen bereits gut. Gerade im Bereich der Fatigue brauche es hierfür eine anteilnehmende Technologie, die sich den Bedürfnissen der Nutzerinnen und Nutzer anpasst – und nicht umgekehrt.

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Literatur: