Points forts du congrès ADA: de la gestion du poids à la thérapie par cellules souches

Du 20 au 23 juin, les 85^e sessions scientifiques de l’American Diabetes Association (ADA) se sont tenues à Chicago. Ce congrès, le plus grand rendez-vous mondial consacré à la recherche, la prévention et au traitement du diabète, a présenté de nouvelles données et recommandations sur la prise en charge du diabète, mais aussi des études sur des maladies associées comme l’obésité ou les pathologies vasculaires. Des avancées ont également été rapportées dans le domaine des thérapies par cellules souches pour le diabète de type 1.

L’insuline à action prolongée Efsitora démontre sa non-infériorité face à l’insuline basale

Selon l’enquête GAPP2 («Global Attitudes of Patients and Physicians»), environ 25% des personnes atteintes de diabète de type 2 (DT2) n’administraient pas correctement leur insuline basale dans les 30jours précédant l’étude.¹ L’utilisation d’insulines à action prolongée, permettant d’espacer davantage les injections, pourrait offrir une solution. Les données de l’étude QWINT-1, présentées à l’ADA, montrent qu’un schéma à base d’insuline Efsitora (1 injection/semaine) réduit les taux d’HbA_1c des personnes atteintes de DT2 au moins aussi efficacement que l’insulinothérapie quotidienne. QWINT-1 est une étude de phase III randomisée et ouverte comparant l’efficacité et la sécurité de l’insuline Efsitora hebdomadaire à l’insuline glargine quotidienne. La titration de l’insuline Efsitora a été effectuée toutes les quatre semaines selon le contrôle glycémique obtenu. Particularité de l’Efsitora par rapport aux autres insulinothérapies: elle n’est disponible qu’en quatre doses fixes, ce qui devrait simplifier la titration dans la pratique clinique quotidienne.

Schéma posologique simplifié pour une insuline à longue durée d’action

L’étude a inclus 795personnes atteintes de DT2 n’ayant pas encore reçu d’insuline. Sur 52semaines, une injection d’insuline Efsitora hebdomadaire a réduit l’HbA_1c de 8,2% à 7,05% dans cette population, contre une réduction de 8,28% à 7,08% avec des injections quotidiennes d’insuline glargine. La non-infériorité de l’insuline Efsitora a ainsi pu être confirmée. Un nombre plus élevé de patient·es ont atteint un objectif d’HbA_1c inférieure à 7% avec l’insuline Efsitora qu’avec l’insuline glargine. De plus, la dose totale hebdomadaire d’insuline a été moindre avec l’Efsitora (289,1U) qu’avec la glargine (332,8U). Sur le plan de la sécurité, l’insuline Efsitora s’est révélée significativement supérieure. Les hypoglycémies cliniquement significatives ou sévères ont été moins fréquentes: 0,5événement/patient·e/an sous Efsitora contre 0,88 sous glargine. Cela correspond à un rapport de risque de 0,57 (IC à 95%: 0,39–0,84). Le nombre moyen d’ajustements de dose était de 2 avec l’Efsitora, contre 8 avec la glargine.

Pour le Pr Julio Rosenstock (University of Texas Southwestern Medical Center), auteur principal de l’étude, QWINT-1 démontre non seulement l’efficacité et la sécurité d’une insuline hebdomadaire, mais aussi la faisabilité d’un schéma posologique simplifié avec seulement quatre doses fixes. Selon lui, cela pourrait faciliter l’instauration de l’insulinothérapie et améliorer l’adhérence, et donc les résultats à long terme. «Les résultats de QWINT-1 montrent que l’insuline Efsitora administrée une fois par semaine permet un contrôle glycémique équivalent à une insuline basale quotidienne, avec l’avantage d’une titration simplifiée», a-t-il conclu. Les résultats de l’étude QWINT-1 ont été publiés en même temps que la présentation dans le New England Journal of Medicine.²

Le sémaglutide améliore la marche chez les patient·es atteint·es de MAOP

Une analyse récente de l’étude STRIDE a également été présentée. Cette étude avait montré que le sémaglutide améliore la capacité de marche et la qualité de vie des personnes atteintes de maladie artérielle occlusive périphérique (MAOP) et de DT2 tout en réduisant de 54% le risque de progression de la maladie.³ La nouvelle analyse, présentée et publiée dans Diabetes Care, confirme que les bénéfices d’un traitement par sémaglutide dans une population atteinte de MAOP sont indépendants de l’HbA_1c, de la durée du diabète ou de la catégorie d’IMC. L’utilisation concomitante d’inhibiteurs du SGLT2 n’a pas non plus modifié l’effet du sémaglutide.⁴

«Ces données suggèrent que les cliniciens peuvent désormais considérer le sémaglutide comme un agent protecteur vasculaire, avec des avantages allant bien au-delà de la réduction de l’HbA_1c», a déclaré le Pr Subodh Verma (Université de Toronto), auteur principal de l’étude STRIDE. Les chercheurs soulignent toutefois la nécessité d’étudier l’effet du sémaglutide chez des patient·es atteint·es de MAOP sans DT2.

Un logiciel innovant pour améliorer la gestion du poids en soins primaires

La gestion du poids est un élément clé à la fois de la prévention et du traitement du DT2. Les résultats des interventions visant à réduire le poids corporel restent généralement modestes. Pour la première fois, l’ADA a présenté des données d’études montrant l’impact positif d’une telle intervention au niveau de la population. L’étude a examiné les effets d’un système de prise en charge de l’obésité, appelé PATHWEIGH. Il s’agit d’une approche permettant d’intégrer la gestion du poids à la fois dans les dossiers médicaux électroniques et dans le flux de travail des cabinets de médecine générale. L’objectif est de sensibiliser les patient·es et les soignant·es à l’obésité et de favoriser la perte de poids. L’étude a été menée au sein du système de santé de l’Université du Colorado, impliquant 56 cliniques de médecine générale suivies pour plus de 250000patient·es. Pour ce faire, PATHWEIGH a été comparé au Standard of Care (SOC). Son activation permettait l’accès à divers outils (questionnaires sur l’obésité, aides au diagnostic) directement intégrés dans le dossier médical électronique. Le contrôle du poids devenait ainsi une priorité du suivi par le centre. Dans le groupe SOC, les mesures de contrôle du poids étaient laissées à la discrétion des médecins. Tous·tes les participant·es avaient un IMC d’au moins 25kg/m², l’IMC moyen étant de 31kg/m².

Après une période d’observation de 18mois, une différence de poids de 0,57kg a été observée entre le groupe PATHWEIGH et le groupe SOC. Ceci était en grande partie dû à une prise de poids dans le groupe SOC 0,47kg par rapport à une légère perte de poids avec PATHWEIGH de 0,1kg. Dans le groupe SOC, les participant·es sans intervention de contrôle du poids ont présenté la plus forte prise de poids (0,55kg) et ont été retiré·es de l’évaluation. En revanche, les participant·es du groupe PATHWEIGH n’ayant pas suivi de programme de contrôle du poids n’ont pris que 0,18kg. Comme le coût du programme reste minimal, les auteurs estiment que PATHWEIGH est une solution économiquement efficace.⁵

Nouvelles données sur les thérapies à base de cellules souches dans le diabète de type 1

De grands espoirs reposent sur les thérapies cellulaires («stem cell-derived islet therapies») dans le traitement du diabète de type 1 (DT1). Au congrès de l’ADA, de nouvelles données concernant le zimislecel, un traitement en cours de développement clinique basé sur cette technologie, ont été présentées. Le zimislecel est injecté dans la veine porteafin de favoriser l’«engrafting», processus par lequel les cellules souches transplantées se développent dans la moelle osseuse. L’étude de phase I/II FORWARD a évalué le zimislecel chez 12adultes atteint·es de DT1 et de complications hypoglycémiques. Les 12participant·es ont présenté une restauration de la sécrétion endogène d’insuline et une réduction de 92% des besoins en insuline exogène après une période de suivi de 12mois. 10 patient·es sur 12 n’avaient plus besoin d’insuline exogène et tous·tes ont atteint les objectifs glycémiques recommandés (HbA_1c <7% et temps dans la zone cible >70%). Les résultats se sont non seulement maintenus, mais aussi améliorés au fil du suivi sur 12mois, approchant un métabolisme glucidique quasi normal.⁶ L’étude FORWARD est désormais poursuivie en phase III, avec inclusion en cours de participant·es. La limite de la thérapie cellulaire allogénique reste la nécessité d’une immunosuppression permanente. Les toxicités rapportées durant l’étude étaient attribuables à l’immunosuppression et non au zimislecel.

Une piste explorée consiste à utiliser des îlots de Langerhans génétiquement modifiés, cultivés à partir de cellules souches, pour échapper à la réponse immunitaire. Des recherches concrètes, bien qu’encore précliniques, sont en cours à ce sujet.

Récemment, une étude in vitro a présenté des îlots de Langerhans modifiés par l’insertion de huit gènes protecteurs, ce qui permettait aux cellules de se défendre contre les cellules immunitaires. Étant donné que cette approche comporte aussi un risque de transformation maligne, les cellules sont équipées d’un «interrupteur de sécurité» permettant de les éliminer en cas de croissance incontrôlée. Cet interrupteur est activé par le ganciclovir, un antiviral autorisé. Les cellules souches différenciées en îlots de Langerhans dans la culture cellulaire produisaient activement de l’insuline et n’ont pas été attaquées par les cellules immunitaires humaines. Le système de sécurité avec le ganciclovir s’est avéré fonctionnel.⁷

«Ces cellules doivent maintenant être testées dans un modèle animal», a indiqué la Dre Jia Zhao (Université de Colombie-Britannique), auteure de l’étude. L’experte voit dans ces approches un potentiel de thérapies cellulaires plus sûres et efficaces à long terme pour le diabète, sans immunosuppression contraignante et risquée.

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